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[데일리메디 백성주 기자] 중환자 심장기능 측정·감시 등의 사용 횟수 및 적응증 확대를 포함, 응급실 및 중환자실과 관련된 기준비급여 21항목이 건강보험 적용된다.
아울러 정부는 급여 확대 항목의 오‧남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링한다. 이상 발견시 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 실시된다.
보건복지부(박능후 장관)는 이 같은 내용의 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시’ 개정안 오는 22일부터 28일까지 행정 예고한다고 21일 밝혔다.
기준비급여는 처치‧시술 횟수, 치료재료 사용개수, 시술‧재료의 적응증(질환, 증상, 대상 환자 및 부위 등)에 대한 기준을 초과해 발생하는 행위, 치료 재료 등으로, 급여 제한 기준에 따라 건강보험이 적용되지 않는 경우를 말한다.
복지부는 지난해 8월 발표한 ‘건강보험 보장성 강화 대책’의 일환으로 400여개 기준비급여 해소를 추진해 왔다.
기준비급여를 필수급여로 우선 전환하고 남는 부분은 예비급여를 적용, 기준에 의해 유발되는 비급여가 최소화 될 수 있도록 했다.
이에 따라 지난해와 올해 상반기에 두 번에 걸쳐 기준 비급여 50여 항목을 건강보험 항목으로 전환(급여 또는 예비급여)했다.
이번에는 전문가 의견 수렴, 관련 학회, 단체 등과 논의를 거쳐 응급‧중환자실 관련 기준비급여 21개 항목을 건강보험 적용 대상으로 확대한다.
응급·중환자실의 긴급한 진료환경을 감안해 신속하고 충분하게 의료서비스가 이뤄지도록 대부분 필수급여로 전환, 건강보험을 적용할 예정이다.
아울러 일부 경제성 등이 불분명한 경우에도 예비급여를 적용해 비급여 부분을 최소화했다. 실제 기존 재료로 봉합이 어려운 횡격막 상·하부의 식도, 직장하부 등에는 필수급여하고, 결장수술에는 예비급여 적용했다.
특히 CT(전산화단층영상진단), 호흡기 바이러스 검사의 적응증을 확대해 환자의 신속한 선별로 조기에 적정진료를 받을 수 있도록 했다. 환자안전 강화와 함께 본인부담도 경감한다.
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항목
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주요 급여 확대 내용
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CT
(전산화 단층
영상
진단)
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(기존) 복부CT는 만성간염, 간경화증, 자궁내막증 등 주로 복부 질환의 확진 단계에서 급여 적용
(확대) 응급실에 내원한 복통 환자의 경우 신속・정확한 선별진단을 위해 의심 단계에서도 복부CT 급여 적용
* 대상자: (기존) 복부CT 290만 명 → (추가 확대) 37만 명
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호흡기 바이러스
검사
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(기존) 신생아중환자실 입원 환자 중 다른 의료기관에서 이동했거나 호흡기바이러스 감염 또는 패혈증이 의심되는 경우
(확대) (성인, 소아)중환자실 입원 환자 중 호흡기바이러스 감염에 의한 폐렴으로 의심되는 경우
* 대상자: (기존) 중환자실 신생아 7,200명 → (추가 확대) 중환자실 폐렴환자 27만 명
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잠수병 등에 필수적인 고압산소요법의 적응증도 당뇨성 족부궤양 등으로 대폭 확대했다. 환자의 진료 기회를 넓히고 고압산소챔버 등 시설‧장비의 활용도를 높일 수 있도록 개선한다.
뇌 수술, 심장 수술 등 중증 질환자에 수술용 치료 재료의 이용제한 사항 10개 항목의 기준을 완화, 의료인이 수술실 내에서 의료 서비스를 충분히 제공할 수 있도록 했다.
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항목
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주요 급여 확대 내용
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기관지삽입용 튜브
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(기존) 전신마취 시 1개, 굴곡용 수술 및 안면부위 수술, 인공호흡기 사용 또는 기도 유지 목적 등에 이용 시 급여 적용
(확대) 적용대상, 횟수 등 제한 기준 폐지, 의학적으로 필요한 만큼 급여 적용
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심장기능검사 시 사용하는 카테터
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(기존) 장기이식수술, 관상동맥수술, 대혈관수술, 급성심부전증 등 중증 환자에게 1개 급여 적용
(확대) 개수 제한 기준을 폐지, 의학적으로 필요한 만큼 급여 적용
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이외에도 중환자 심장기능 측정·감시, 인공성대 등 8항목의 사용 횟수 및 적응증이 확대되도록 개선한다.
아울러 급여 확대 항목의 오‧남용 여부 평가를 위해 급격한 청구량 변동, 이상 사례 등을 모니터링하고 이상 발견 시 건강보험 적용 기준을 조정하는 등 사후관리도 함께 실시한다.
복지부 관계자는 “해당 고시 개정안은 일주일간 행정 예고를 마치고 최종 확정되면 준비기간을 거쳐 내년 1월 이후부터 적용될 예정”이라고 설명했다.
복지부에서는 현재까지 150여개 기준비급여 항목을 검토했다. 내년도에는 상·하반기로 나눠 암, 소화기, 뇌혈관 등 관련 기준비급여 해소를 추진할 예정이다.
특히 뇌혈관 행위는 근전도 검사, 신경전도 검사, 종양 검사 등이며, 치료 재료는 척수신경자극기 치료재료, 뇌혈관 치료재료 등 총 70여 항목이다.
해당 관계자는 “남아 있는 300여개 기준비급여 항목도 의견 수렴을 거쳐 오는 2022년까지 단계적으로 검토할 계획”이라고 전했다.
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