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[데일리메디 박근빈 기자] 건강보험심사평가원은 의과 외래 청구분에 대해 보건복지부 고시, 식약처 허가사항 등을 반영한 상병전산심사를 개발해 모의운영(2018년 9월18일~12월31일)을 진행 중이다. 이를 기반으로 내년에는 실제 심사에 적용할 계획으로 일선 의료기관은 청구 시 주의가 필요하다.
여기서 상병전산심사는 심평원에서 수행하는 진료비 심사를 효율화한 방법 중의 하나다. 진료내역이 단순하고 자주 발생하는 상병을 중심으로 청구내역이 심사기준에 부합하는지 여부를 프로그램으로 심사하는 것을 말한다.
최근 건강보험심사평가원은 의과 외래 상병전산심사 적용기준 보완에 따른 급여기준 초과 청구 등 다빈도 조정 예상 사례 유형을 공개했다. 청구 시 오류가 발생하면 삭감되기 쉬운 항목이라는 뜻이다.
CBC 검사 등 외래 의료행위
먼저 일반혈액검사(CBC)다. ‘기타 급성 위염’ 상병에 시행한 적혈구 분포계수, 혈소판 분포
계수는 현행 급여기준(고시 제2017-265호)을 참조해 인정하지 않는다. 관련 근거는 복지부 고시 제2017-265호에 있다.
혈소판 분포계수는 혈소판질환 등 혈액질환의 감별진단에 실시하는 검사로 동 검사의 적응증이 아닌 질환에 기존 CBC 항목에 추가해 일률적으로 세트화해 산정할 수 없다.
분변 칼프로텍틴-일반면역검사는 기능성 소화불량 상병에 시행할 경우 현행 급여기준(고시 제2017-265호) 등을 참조하여 인정하지 않는다.
급여기준은 4주 이상의 만성설사 또는 복통, 혈변 등 하부 위장관 증상이 있는 염증성 장질환 의심환자에 정성 또는 정량 검사 1회다.
골대사효소-정밀면역검사의 경우 비골 골절을 동반한 경골 하단의 골절, 폐쇄성 상병에 산정한 골특이성 알칼리성 포스파타제는 인정하지 않는다. 관련 근거는 복지부 고시 제2018-193호에 있다.
골다공증에 실시한 생화학적 골표지자검사는 골다공증 약물치료 시작 전 1회, 골다공증 약물치료 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해 실시 시에 인정된다.
CT 산정기준 등 영상진단료
영상진단료 영역으로 들어가면 전산화단층영상진단(CT)에 주의를 기울여야 한다.
먼저 CT-경부 촬영은 복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조해 필요성에 대한 사유 기재돼야 인정된다. 척추, 안면 및 두개기저-측두골 CT 촬영 시에도 동일한 기준이 적용된다.
일례로 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병 상병에 일반 CT-경부를 청구한 경우에는 현행 급여기준을 참고해 인정하지 않는다.
CT 급여기준은 ▲악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환의 진단, 감별진단 ▲악성종양의 병기 결정 및 추적검사 ▲급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등) ▲수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 ▲선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 ▲대동맥질환, 동맥류에 한정된다.
위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부해 촬영의 필요성이 인정된 경우로 제한된다.
관절강내 주사 등 처치 및 수술료
양쪽 원발성 무릎관절증 등 상병에 부신피질호르몬제 없이 국소마취제 리도카인(lidocaine)만을 사용해 시행한 ‘관절강내 주사’는 급여로 인정되지 않는다. 관절강내 주사 시 부신피질호르몬제 등을 비급여로 사용한 경우 에는 반드시 사유를 기재해야 한다.
다만 국소마취제를 부신피질호르몬제 등 타약제와 병용해서 관절강내로 주입하는 것은 타당한 방법이므로 인정하되, 국소마취제만을 관절강내 주입하는 것은 인정되지 않는다.
만성후두염 등 상병에 실시한 ‘하기도 증기흡입치료’ 역시 급여로 인정되지 않는다. 관련 근거 복지부 고시 제2017-152호에 있다.
하기도 증기흡입치료 급여기준은 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란치료에 실시함을 원칙으로 한다.
심평원 관계자는 “9월부터 진행된 상병전산심사 모의운영 결과, 다빈도 심사조정이 예상되는 사례를 안내 중이다. 관련 내용은 요양급여비용 심사결과 통보서를 통해 확인이 가능하다”고 설명했다.
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