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[데일리메디 백성주 기자] 내년 1월 중순부터 동네의원이 고혈압·당뇨병 환자를 지속적으로 관찰하고 상담·교육 등을 제공하는 ‘일차의료 만성질환관리’ 시범사업이 실시된다. 보건복지부는 그동안 시행됐던 시범사업의 장점을 통합, 기존 대면진료 및 약물치료에 더해 포괄적인 환자관리 서비스를 제공하는 이번 사업의 참여 지역을 공모 중이다. 지속적으로 반대 입장을 보여왔던 대한의사협회가 찬성으로 입장을 선회하면서 성공 가능성도 높아지는 상황이다. 전문기자협의회는 12일 보건복지부 세종청사에서 김국일 건강정책국 건강정책과장[사진 左], 박형근 일차의료 만성질환관리 추진단장(제주대학교의학전문대학원 교수)[사진 右]을 통해 주요 쟁점을 살펴봤다.
Q. 포괄 서비스를 제공하게 되는 ‘케어 코디네이터’ 고용은 동네의원에 자율성이 부여되나
김국일 과장 의원마다 참여하는 환자 수는 다를 수 있다. 예를 들어 100명 미만일 경우 코디네이터를 고용할 수도 있지만 혼자서도 가능하다보니 선택에 맡기게 된다. 의원급에서의 만성질환 관리는 시범사업의 목적 중 하나지만 국민들의 의료비 지출 비율은 계속 떨어지고 있다. 동네의원을 살리기 위해선 의료서비스 질을 높일 수밖에 없다고 생각했다. 결국은 개원의가 코디로 간호사들과 팀을 구성해야 환자가 의원의 서비스를 믿고 기대할 수 있다. 1회성 진료가 아니라 동네의원에서 계속 치료를 할 수 있도록 이번 시범사업 기간 동안 만들어 갈 예정이다. 꾸준한 사후관리가 이번 사업은 성공적인 열쇠가 될 것으로 판단, 그런 차원에서 코디도입을 해야겠다고 생각했다.
Q. 의원당 환자수는 최대 300명으로 제한됐는데, 코디네이터 없이 운영될 수 있을까
김국일 과장 그렇다고 볼 수 있지만 가능하겠느냐는 다른 문제다. 1년간의 시범사업 후 바로 본 사업에 들어가는데 평가와 함께 적정한 수가 산정을 다시 수립할 예정이다. 자율적으로 하도록 돼 있기 때문에 150명 이상이라도 반드시 코디네이터를 고용하라고 종용하기 어렵다. 1차에 들어오는 상황을 살핀 후 추가적으로 어떻게 할 것인지 고민할 계획이다.
Q. 의원급 의료기관에선 간호사 채용 힘든데, 간호조무사가 포함되지 않은 이유가
박형근 단장 간호조무사 훈련과정을 검토했는데 질병관리에 대한 교육과 훈련이 마련되지 않았다. 등록관리, 간단한 문진보조, 안내 등은 가능하지만 현재 교육 수준에서 처음부터 간호조무사를 포함시키기는 어렵다고 판단했다. 추가 교육 훈련 등이 필요하지만 이 같은 절차와 과정을 제한된 시간에 만들 방법이 없었다. 의원에서 간호사 고용이 쉽지 않을 것이라고 예상은 되지만 간호협회에선 여력이 있을뿐만 아니라 적극 지원하겠다는 의사를 표명했다. 현장에서는 풀 타임이 아니더라도 일할 의지가 있는 간호사가 꽤 많다. 인력 충분히 공급될 것으로 보인다.
김국일 과장 일정 수의 등록자를 채우기 전에 인력 고용이 힘들다. 아마 등록자가 많아지면서 할만하다 판단되면 고용하려는 사례가 나오고 분위기도 형성될 것으로 보인다. 코디네이터에 가장 적합한 이는 간호사와 영양사라고 판단된다. 외국의 경우엔 운동지도사나 심리상담사도 있는데 아직 국내에선 부족한 부분이 있다. 만약 코디네이터 충원이 되지 않는다면 적극적으로 직역 확대를 검토할 예정이다.
Q. 간호사들이 지원할 지 의문이다. 복지부 판단은
박형근 단장 우리도 조금 놀란 부분이 의원급에서의 간호사 고용 비율이 내과에선 29%나 된다는 사실이다. 가정의학과도 15%에 달한다. 드러나지 않아서 그렇지 현장에 간호사가 없는 것이 아니다. 본격적으로 제도가 도입되고 코디네이터 교육훈력을 같이 하면 고용은 다양한 형태로 진행될 것으로 보인다. 현장 목소리를 들어보면 나이 드신 분들은 일찍 방문하고 오후에는 환자가 없다고 한다. 고용 방식은 다양하게 나타날 것 같다.
Q. 코디네이터에 부여된 수가는 한달 기준 어느 정도인지, 감당 가능할까
김국일 과장 등록자 300명 기준 환자 관리료, 상담료 등을 포함하면 연간 3500만원 정도다. 인건비는 월 300만원 정도로 생각했다.
박형근 단장 코디네이터 활용과 고용은 다양한 방식을 생각할 수 있다. 외국 사례를 살펴보니 코디네이터 한 명이 여러 의원을 포괄해 활동하는 경우도 있었다. 이것을 법제화 또는 제도화하려고 했지만 파견근로자 보호에 과한 법에서 간호사 등은 파견을 금하도록 돼 있다. 하지만 현장에서 프리랜서, 파트타임 등으로 일할 수 있는 여지는 있다.
Q. 코디네이터는 시범사업에서 부여된 업무만 해야 하는지
김국일 과장 만성질환관리제를 도입하면서 의원급 의료기관에서 제대로된 간호사가 참여했으면 좋겠다는 차원에서 접근했다. 예를 들어 환자가 100명뿐인데 간호사 고용됐다면 간호사는 만관제만을 위해 고용된 것은 아니다. 인건비도 의사와 간호사의 계약관계에서 풀면 된다. 우리가 이 업무만 하라고 할 수는 없다.
박형근 단장 현장 간호사들의 이야기 들어보면 1차의료기관에서 일할 생각도 있는데 이런저런 다른 업무를 시킬까봐 걱정된다고 한다. 하지만 이는 의원 내 고용계약 상의 문제로 우리 사업에서 관여할 바는 아니다.
Q. 진료시간이 늘어나면 기존 환자들이 줄 수 있다. 처방전이 줄어드는 문전약국에서 불만이 나올 수도
김국일 과장 지역사회 1차의료 시범사업을 수행해보니 평균적으로 진료시간은 10분 정도로 늘었다. 참여했던 의사들은 10분 진료에 익숙해져 있다고 봤다. 평가결과를 보니 3분진료 보다는 당뇨의 경우 초회교육이 매우 중요한만큼 중장기적으로 그렇게 하길 원하는 의사들이 많았다. 의사로서 소명을 다하고 환자와 신뢰를 쌓는 계기가 될 수 있을 것으로 본다. 환자가 줄어든다고 해서 수가 전체의 변동은 적다. 약국 문제에 대해서는 이미 지역사회에서 적응이 됐다고 본다.
Q. 개원의 노력에 따라 서비스 질(質) 천차만별이다. 모니터링 어떻게 진행되나
박형근 단장 고민을 많이 했다. 당뇨병학회 및 고혈압학회에서 만든 진료 지침이 반영되도록 모델을 만들었다. 약을 제대로 써야 하고 혈압혈당을 지속적으로 모니터링해야 한다. 약을 잘 먹는지 살펴야 하고 합병증 발생여부를 확인해 한다. 생활습관 교육이 이뤄지도록 하는 것이 핵심으로 이를 잘 하라는 내용을 담고 있다. 기존 시범사업에선 평가가 어려웠지만 이번엔 중간점검평가 수가도 마련, 1년 동안 두번 점검평가하면서 본인이 진료하고 처벙한 행위와 환자상태를 보고 그 결과를 기록해서 남기도록 했다. 이를 통해 기존사업과 다르게 양질의 데이터를 가지고 모니터링 및 평가할 수 있을 것이다.
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