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[데일리메디 박근빈 기자] 전면 급여화가 추진되면서 심사평가체계 개편도 주요 과제로 설정됐다. 요양급여비 청구 건수는 급증할 수밖에 없는데 현 체계로는 이를 대응하기 어렵기 때문이다.
결국 지난 40년간 유지된 심사 패러다임이 ‘가치에 기반한 체계’로 전환될 전망이다. 이른바 ‘경향심사’의 방향성이 세워졌다.
이에 심사업무를 담당하는 건강보험심사평가원 주도로 심사평가체계 개편 협의체가 구성됐고 3차 회의까지 진행됐지만 결과는 좋지 못했다. 매 회의 때 마다 대한의사협회는 조율점을 찾지 못하고 중도 퇴장하는 등 강경한 반대 입장을 견지해왔다.
이러한 상황 속 27일 보건의료정책 최고 의결기구인 건강보험정책심의위원회에서 ‘향후 5년간 단계적 심사체계 개편’을 명확히 했고, 이에 따라 경향심사로의 전환은 확고해졌다.
향후 5년 여에 걸쳐 현행 심사평가체계를 ▲환자 ▲의학적 타당성 ▲참여적 운영방식 ▲질 향상이라는 5개 가치에 부합하는 형태로 개편하기로 결정한 것이다.
현행 건별로 분절적으로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편, 주요 진료정보를 지표화해 청구현황, 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식인 경향심사로 전환한다.
그간 심사 과정은 환자 단위로 통합적으로 이뤄지기보다는 의사가 행한 의료행위 및 사용 치료재료나 약제건별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 여부만 따져 심사 통과 여부를 결정했다.
환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려되지 못한 채 보장횟수나 기간 등을 초과하면 일괄 조정해 환자가 비급여로 부담하거나, 의료서비스의 질적 향상보다는 비용절감 위주로 심사가 이루어졌다는 지적이 있었다.
개편 방향성과 관련 복지부 관계자는 “심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 검사나 치료의 경우도 환자에게 왜 필요한지가 소명되면 인정하는 방식으로 변경할 것이다. 건강보험 보장성 강화에 따른 혜택을 충분히 체감할 수 있도록 추진할 것”이라고 설명했다.
이와 관련, 심평원 관계자는 “심사체계 개편이라는 큰 흐름은 진행될 수밖에 없다. 경향심사로의 전환이 필요한 시점이기 때문이다”이라고 언급했다.
이어 “세부안건을 두고 의협과 조율점을 찾기 어려운 것도 사실이다. 그렇다고 이해관계자인 의협을 제외하고 세부사항을 논의하기는 어렵다. 단계적 개편과정에서 의협과 합의점을 찾을 수 있도록 노력할 것”이라고 덧붙였다.
한편, 향후 개편될 심사체계 과정에서 심층심사기구(Peer Review Commiittee, PRC), 전문분야심의기구(Super/Special Review Committee, SRC), 사회적 논의기구(Top Review Commiittee, TRC) 등 3단계의 단계별 심사를 거치게 된다.
여기서 의협 측은 시민단체와 가입단체가 참여하는 TRC를 폐지하고 그 권한을 SRC에 이관할 것을 요구하고 있지만, 심평원 측은 일관성 문제가 발생할 수 있어 의협 주장에 반대한다는 입장이다.
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