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[데일리메디 박근빈 기자] 문재인 케어 등 전면 급여화가 추진되면서 민간보험사의 반사이익이 늘어날 것이라는 전망이 지속적으로 제기되는 가운데 보다 구체적인 수치가 제시돼 눈길을 끈다.
MRI가 100% 급여화되면 실손보험은 약 16%, 초음파가 전부 급여권으로 진입하면 약 17%의 반사이익을 얻게 된다는 분석이다.
최근 국민건강보험공단은 KDI한국개발연구원에 의뢰해 이 같은 내용의 ‘보장성 강화정책이 실손의료보험 보험료(손해율)에 미치는 영향(연구책임자 이재준 선임연구위원) 연구를 진행했다.
이번 연구는 보장성 강화로 건강보험 재정투입이 많아지는 만큼 실손의료보험의 지급보험금 감소로 이어질 수 있다는 문제를 구체적으로 들여본 것으로 의미가 있다.
반사이익을 반영해 실손보험료를 조정하기 위해서는 실증적 증거가 필요하기 때문이다.
조사방식은 등재비급여, 기준비급여, MRI, 초음파, 선택진료, 상급병실료 등 6항목에 투입되는 재정과 보험개발원의 2015~2016년 실손의료보험 가입현황 자료를 제공받아 분석했다.
문재인케어에 투입되는 30억6000억원 중 민감한 영향을 미칠수 있는 예비급여 11조498억원, 선택진료 및 상급병실료 4조4999억원 등 15조5497억원에 대한 연구다.
사업별 반사이익률에 보장성 강화대책의 사업에 따른 연도별 소요액을 적용해 실질적으로 보장성 강화대책에서 투입하는 재정소요액에 대한 민간보험사의 반사이익금을 산출했다.
먼저 MRI는 적응증, 횟수 등 기준제한으로 비급여의 규모가 컸으며, 국민의 요구도를 반영해 부위별 비급여 규모에 따라 2021년까지 급여화를 단계적으로 추진하고 있다.
MRI 의료이용량은 대체적으로 종합병원이 놓았다. 연령별 분포에서는 25세 이후부터 급격히 증가하기 시작해 50~54세 또는 55~59세 구간을 정점으로 감소하는 양상을 보였다.
이를 근거로 MRI 비급여를 100% 해소할 경우, 실손보험사의 반사이익률은 15.8%로 조사됐다.
MRI의 반사이익률 계산과정에서 실손보험 가입률은 29.5%가 적용됐으며 청구율은 22.4%, 지급률은 15.8%가 반영됐다.
초음파 역시 MRI와 마찬가지로 의료이용량은 종합병원급이 가장 높았고 입원보다는 외래에서 이용량이 많았다. 대체로 25세 또는 30세 이후 이용량이 급격하게 증가해 50~55세 구간을 정점으로 감소했다.
이러한 추세를 감안해 초음파가 100% 급여화되면 실손보험사의 반사이익률은 16.6%로 집계됐다. 초음파 반사이익률 계산과정에서 실손보험 가입률 및 청구율, 지급률은 각각 30.9%, 23.5%, 16.6%가 적용됐다.
동일한 방식으로 선택진료를 100% 급여권에 진입시키면 실손보험사 반사이익률은 13.6%, 상급병실료 전면 급여화 시 반사이익률은 22.2%로 조사됐다.
상급병실료 전면 급여화 시 반사이익률 22.2% 등 민간보험사 '공적 역할론' 부상
앞서 언급했듯 이번 연구는 문케어 30조6000억 중 절반 수준에 해당하는 15조5497억을 대상으로 분석했고 민간보험사의 반사이익은 2조5068억원으로 추정됐다.
이는 분석 대상 금액의 16.1%에 해당하는 규모다.
예비급여 도입에 11조498억원이 투입되면 1조7238억원의 반사이익을 얻게 되고, 선택진료와 상급병실료에 4조4999억의 재정이 들어가면 7830억원의 이익이 자연적으로 실손보험사에 반영된다는 뜻이다.
이러한 상황이 관측되는 가운데 해결책은 민간보험이 공적 영역에서 역할을 해야 한다는 제안으로 마무리됐다.
보고서는 “추가적으로 발생할 수 있는 비급여 진료행위에 대해 민간보험과 건강보험이 심사 체계 등 관리 기제를 마련하고 불필요한 비급여 풍선효과를 억제할 수 있는 방안을 강구할 필요가 있다”고 강조했다.
이어 “건강보험과 실손의료보험의 자료 연계를 통해 정교한 실증분석을 수행하고 이를 바탕으로 건강보험과 실손의료보험의 상호영향을 관찰하고 정책 조정을 해나가는 것이 바람직하다”고 덧붙였다.
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