데일리메디 '외래진료 과다' 등 의료급여기관 50곳 기획현지조사

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'외래진료 과다' 등 의료급여기관 50곳 기획현지조사
복지부, 조사대상 항목 공개···부당이득금 환수·업무정지·과징금 처분

[ 2019년 03월 19일 12시 02분 ]

[데일리메디 백성주 기자] 정부가 외래진료를 과다 청구하거나, 기관 간 환자연계를 통한 전원, 장기 입원자가 많은 의료기급여기관 50곳에 대해 기획현지조사를 벌인다.

부당청구가 확인된 기관에 대해선 부당이득금은 환수와 함께 업무정지 또는 과징금이 부과된다. 의료법·약사법 등의 위반사항이 적발되면 자격정지 처분도 내려지게 된다.

보건복지부(장관 박능후)는 적정의료이용을 유도하고 진료행태를 개선하기 위해 의료급여기관에 대한 ‘2019년 기획현지조사’를 실시한다고 19일 밝혔다.

기획현지조사는 의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야, 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 조사항목을 선정, 현지조사와 동일하게 실시된다.

현지조사 선정심의위원회를 거쳐 수급권자에 대한 진료·조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관 및 약국 50개 의료급여기관이 대상이다.

위원회는 ▲의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관 ▲회전문식(의료급여기관 간 환자 연계 전원) 입원청구 의심 의료급여기관 ▲의료급여 장기입원자 집중기관을 선정했다.

올해 조사는 건강보험심사평가원(원장 김승택)이 상반기(병원급 이상 30개소)와 하반기(의원급 이상 20개소)에 현장을 방문해 진행한다.

복지부는 기획현지조사의 공정성‧객관성‧수용성을 높이기 위해 이 같은 조사대상 3개 항목을 사전예고하고, 선정배경을 설명했다.

먼저 ‘의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관’ 항목은 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방이 우려되는 과다 이용자가 많이 포함된 기관의 청구실태 등을 파악, 합리적인 의료이용을 유도하기 위해서다.

‘회전문식(의료급여기관 간 환자 연계·전원) 입원청구 의심 의료급여기관’은 의료급여기관 간 환자 연계·전원에 따른 입원의 실태를 파악, 진료행태 개선과 청구질서 확립을 위해 선정했다.

‘의료급여 장기입원자 집중기관’ 항목은 부적정한 장기입원을 사전에 예방하고, 치료목적이 아닌 입원에 대해서는 외래이용으로의 전환을 유도하기 위해 선정 지정했다.

복지부는 이 같은 의료급여 기획현지조사 3개 항목을 관련 의약단체에 통보하고, 심평원, 국민건강보험공단 홈페이지에 게재하는 등 적극 홍보할 예정이다.

조사에서 부당청구가 확인된 기관에 대해선 의료급여는 보장기관(시장·군수·구청장)이, 건강보험은 건강보험공단이 각각 부당이득으로 환수하게 된다.

특히 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 복지부장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분도 부과한다. 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발되면 자격정지 처분이 내려지게 된다.

현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고하거나 검사․질문을 거부․방해 또는 기피, 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상이다.

임은정 복지부 기초의료보장과장은 “기획현지조사 대상 항목 사전예고를 통해 의료급여기관이 조사 예정 사실을 미리 예측하게 해 조사에 대한 수용성을 높이게 될 것”이라고 설명했다.

그는 “부당청구 사전예방 및 올바른 청구문화 정착 등으로 의료급여제도의 합리적 운영에 기여할 것”이라며 기대감을 전했다.

□ 의료급여기관 기획현지조사 항목 및 실적 (최근 5년간, 2014~2018)

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