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[데일리메디 박근빈 기자] 사무장병원 및 부당청구 적발을 강화하는 한편 삭감 프로세스 공유를 위한 국민건강보험공단의 대대적 시스템 개편이 예고됐다.
최근 건보공단에 따르면 급여조사 범위 확대가 이뤄지면서 ‘요양급여비용 환수-징수 급여정보시스템’ 고도화 작업을 추진한다. 투입되는 예산만 19억3000만원 수준이다.
현 건보공단 시스템 상 ‘요양기관 선정→조사→사후관리 데이터’ 연계 미흡으로 이력 관리가 어렵고, 데이터가 부합하지 않는 문제가 발생한다.
실제로 2008년～2018년 11월까지 집계한 환수결정 중 고지 전산착오가 176건으로 조사됐다. 납부의무자별 환수결정 고지 불가에 따른 징수 불일치도 발생한 것으로 확인됐다.
이러한 문제를 개선하기 위해 ‘급여조사-환수결정-징수-사후관리’로 이어지는 급여정보시스템 기능 개편을 실시하는 것이다.
현지(행정)조사 및 불법개설기관, 환수결정(적용법률별 납부의무자 결정번호), 징수(압류, 회생․파산), 사후관리(행정처분, 수사의뢰․특사경지원) 시스템 연계 구축이 핵심이다.
부당이득금 환수(결정, 재결정, 환불), 기타징수금(고지, 수납, 체납, 분할, 시효, 소송, 압류, 공매, 회생파산, 교부청구) 등 결정번호 및 납부의무자별 관리 업무프로세스 정립도 주요과제로 설정됐다.
심평원과의 삭감 데이터 공유
건보공단은 이번 급여시스템 개편을 통해 건강보험심사평가원과의 이른바 ‘삭감 데이터 공유’도 진행할 방침이다.
이와 관련 건보공단 측은 “줄단위 심사조정 및 특정내역 연계자료 활용한 중복 삭감 방지 등 요양급여용 환수 프로그램 표준화를 위해 필요한 부분”이라고 설명했다.
정보연계 자료를 활용해 착오청구 사례 발굴에 따른 현지조사, 보험자 이의신청 등 업무 개선을 이끌어낼 수 있다는 판단이다.
이어 “조정사유 등 삭감내역 유형분석을 통한 착오청구 사례를 발굴하고 의료자원 세부내역(간호인력 등) 연계자료 신규 구축도 동시에 고민할 것”이라고 언급했다.
대규모 전산시스템 개편을 예고한 건보공단은 관련 사업이 추진되면 ‘급여 사후관리 및 전산점검 업무의 적시성 및 정확성 향상’이라는 성과를 얻게 될 것이라는 분석을 내놓았다.
특히 부당이력정보, 의료인력, 장비 등 정보연계로 ‘현지조사 적중률 향상’에 다가갈 수 있다는 주장이다. 여기에 수작업, 중복업무 최소화 등 업무효율화에도 다가갈 수 있다는 설명이다.
건보공단 측은 “향후 변화가 예상되는 청구-심사-지불체계를 능동적으로 대응 가능한 확장성과 유연성이 고려된 시스템 구현될 것이다. 대량의 데이터에 대한 다양한 정보 모니터링 기능 강화돼 재정현황 정확도가 개선도 가능해진다”고 언급했다.
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