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[데일리메디 백성주 기자] 의학적 비급여 대부분을 차지, 건강보험 보장성 강화를 위한 우선 분야였던 MRI검사 급여기준이 대폭 확대된다.
뇌·뇌혈관에 이어 오는 5월부터 인접부위인 두경부까지 포함되면서 환자는 96억원 규모의 건강보험 혜택을 받게 된다. 이에 따른 24억원의 의료계 손실은 30억원 규모의 44개 수술항목 수가 인상을 통해 보전받게 된다.
보건복지부는 의료 행위전문평가위원회의 평가를 거친 두경부 MRI 검사의 건강보험 적용 이후 손실보상 방안 등이 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳤다고 3일 밝혔다.
지난해 안면 등 두경부 MRI 비급여 진료비는 총 111억원으로 전체 MRI 진료비 197억원의 56.1% 수준이었다. 세부적으로 측두골(61억), 안와(26억), 부비동(8억), 경부(6억), 안면(5억), 측두하악관절(5억) 순이었다.
두경부 MRI는 급여기준 운영상 암, 일부 양성종양(신경원성종양, 혈관종)이 판정된 경우만 보험 적용됐다. 그 외 질환자나 의심자는 비급여다.
비급여는 72∼50만원의 관행가격을 환자가 전액 부담했다. 현행 보험가격(조영제 MRI 기준 약 35만원)은 평균 비급여 관행가격 대비 50∼70% 수준이다.
이날 건정심 의결에 따라 보험가격은 뇌·뇌혈관 MRI 검사와 동일하게 MRI 검사의 품질과 연계해 판독료에 대한 보상과 장비 해상도에 대한 차등을 통해 일부 조정된다.
복지부 관계자는 “보험가격은 평균 17% 인상 효과를 보일 것”이라며 “급여기준은 환자 상태에 따른 의학적 필요성과 진료의 의학적 판단을 최대한 존중하는 방향으로 확대키로 했다”고 설명했다.
적응증은 두경부 부위에 질환이 있거나, 병력 청취나 선행검사 결과 질환을 의심해 의사가 MRI 검사를 통한 정밀진단 필요성을 인정한 경우다.
이상 증상 또는 선행검사상 이상소견이 없는 등 의학적 필요성이 미흡한 경우는 환자의 동의로 예외적 비급여가 적용된다.
최초 진단 이후 의학적으로 필요한 경과 관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 횟수를 확대했다. 적용 기간 중 기준 횟수를 초과한 경우 본인부담률 80%가 적용된다.
보건당국은 건강보험 적용 이후 최소 6개월간 MRI 촬영 적정성을 의학계와 공동 모니터링키로 했다. 필요시 급여기준 조정 등 보완책도 마련하게 된다.
산정기준도 강화된다. MRI 검사 급여기준 내 검사 부위별 표준 영상 요구, 판독소견서 작성 의무 강화 등을 제도화해 간이검사 성격의 MRI 촬영 방지와 함께 검사 서비스 질을 높이기로 했다.
재촬영 최소화를 위해 추가 촬영 없이 외부병원필름만을 판독할 경우 기본 판독료(검사료의 40%)에 검사료의 50%의 추가 가산을 적용하게 된다.
올해 환산 기준 두경부 MRI 비급여 진료비 119억원은 건강보험 적용 이후 96억원으로 감소해 의료계 손실 24억원 정도로 추산 됐다.
이에 따라 건정심은 손살보상 방안으로 총 44개 수술항목(EDI 5단 코드 기준)에 대해 중증도와 난이도 등을 고려, 5%/10%/15%의 수가를 인상키로 결정했다.
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구분
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인상률
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항목수
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주요항목
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낭종 등 제거술
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5%
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12개
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안와농양절개술, 성대내낭종제거술, 성대결절 및 폴립제거술 등
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기본인상률
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10%
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12개
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안와내이물제거술, 후두양성종양적출술, 타석절개술, 인두양성종양절제술 등
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고난이도 수술
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15%
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20개
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안와종양제거술, 안와감압술, 비인강악성종양적출술 등
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이는 급여 수익을 통한 정상적 의료기관 운영이 가능토록 ▲의료기관 종별·진료과목별 손실에 따른 균형 보상 ▲두경부 질환 관련 저평가된 필수·중증의료 수가 개선의 원칙에 따른 조치다.
복지부 관계자는 “보상 결과 비급여 119억원에 대해 손실보상 30억원 등 총 126억원의 급여보전을 실시, 보상률은 105.4%에 이를 것”이라며 “이와 별개로 두경부 분야 주요 의료행위의 횟수제한 기준 개선 등도 검토할 예정”이라고 전했다.
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