전면 급여화 절차를 거치면서 동시에 떠오른 핵심주제 중 하나는 바로 원가다. 그간 정부의 ‘관행수가 후려치기’로 인해 의료계는 급여권 진입을 곧 마이너스 경쟁으로 해석하게 됐고 신뢰감은 떨어진 상태다. 하지만 문재인 케어를 관통하는 적정수가가 ‘원가+α’의 개념으로 인식되기 시작하면서 분위기는 반전되고 있다. 무엇보다 중요해진 원가분석의 현재 진행 상황을 들여다 봤다. 현행 수가체계 업그레이드 신포괄수가제 등 새로운 제도가 도입되고 있지만 행위별 상대가치점수와 유형별 환산지수의 곱으로 책정되는 수가체계는 견고하게 유지되고 있다. 행위별 수가체계를 근간으로 두되 다양한 방식이 차용되는 형태 이므로 기본적인 틀은 바뀌기 어려운 상태임이 전제로 깔린다. 문제는 현행 진료수가 결정체계는 급여 항목에 비급여 항목의 수익과 비용을 조합하는 단순 경영수지 산출방식이라는 점이다. 여기서 전면 급여화로 시스템 자체가 변화하는 과정에서 문제가 생기게 된다. 각 항목별로 과학적이고 체계적인 근거를 만들기 어렵고 이를 수가에 적용하는 방법 역시 존재하지 않는 상황이기 때문이다. 그래서 정부가 꺼내든 방법이 원가다. 표준원가 분석체계 구축을 통한 진료수가의 절대가치 파악이 필수적으로 이뤄져야 하는 시기에 놓인 것이다. 과거 수가협상 과정에서 보험자인 국민건강보험공단과 대한의사협회 등 공급자단체와의 논리싸움에 머물렀던 원가가 이제는 적정수가를 위한 주요 지표로 설정된 셈이다. 전면 급여화는 ‘건강보험 하나로’ 운영된다는 커다란 패러다임 변화와 동일선 상에 위치한다. 정부가 말하는 ‘원가+α =적정수가’ 공식이 성립되려면 원가를 구해야 한다. 앞서 김용익 건보공단 이사장은 적정수가를 만들어 내기 위한 구체적 방법을 설명한 바 있다. 원가 기반으로 한 이른바 ‘균등 마진론’이다. 김용익 이사장은 “원가보다 너무 높은 수가나 반대로 낮은 수가를 적절하게 분배하는 노력이 필요하며 이를 위해 수가를 행위별로 그 마진율을 적당한 기준을 통해 균등하게 설정해 갈등을 줄이는 등 의료서비스 제공자와의 파트너십을 강화해야 한다”고 주장한 바 있다. 사실 이 논리를 현 수가체계에 온전히 적용하기에는 많은 시간이 걸릴 것이라는 분석이 지배적이지만 원가가 핵심지표로 산출된다면 전면 급여화시 가장 현실적 대안이 될 것이라는 의견도 나오고 있다. 현재 원가분석 시스템은 활동기준 원가계산(Activity Based Costing)에 의해 수가별 계산 결과를 도출하는 방식이다. 발생주체별 원가를 각 주체의 활동에 따라 집계한 후 활동을 유발하는 요인을 배부기준으로 하여 원가를 배부하는 것이다. 원가발생 원인을 고려하지 않고 수익, 환자수 등 수개의 기준 으로 모든 원가를 일괄적으로 배부하는 전통적 원가계산 방식에 비해 원가계산의 적정성 면에서 우월한 방법으로 알려 졌다. 건보공단의 최종 원가계산 대상은 행위수가 단위이며 행위수가 단위 원가계산결과를 활용하여 필요에 따라 환자별, DRG별, 행위유형별 원가를 산출하고 있다.
