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[데일리메디 박근빈 기자] 국가적 화두로 커뮤니티케어가 떠오른 가운데 재정누수를 억제하기 위해 장기요양기관 부당청구 관리방안이 수립됐다.
최근 데일리메디가 파악한 결과, 국민건강보험공단은 커뮤니티케어 활성화 과정 속 장기요양기관 및 수급자가 지속적으로 증가하고 지출도 큰 폭으로 늘어날 것이라는 분석을 내리고 선제적인 대책을 추진키로 했다.
그간 장기요양기관은 제도 진입에 대한 법적 기준이 낮았다. 때문에 인프라 공급과잉‧과다경쟁, 기관‧수급자(보호자)‧종사자 담합을 통한 허위등급자 양산, RFID시스템을 악용한 급여비용 허위청구, 복지용구 공급업체 부당청구가 발생하고 있다.
실제로 5년간 현지조사 부정수급액이 948억원에 달하는 등 장기요양기관의 부당청구가 근절되지 않는 상황이다. 2014년 178억원, 2015년 235억원, 2016년 236억원, 2017년 149억원, 2018년 150억원 규모로 조사됐다.
이러한 상황 속 건보공단은 단계별 종합관리대책을 적용할 계획이다.
우선 근본적인 해결책으로 ‘지정기준 강화 및 지정갱신제’를 도입해 장기요양기관 공급 과잉으로 인한 과다경쟁을 억제하고, 등급판정 이후 실태조사를 엄격하게 진행하겠다는 것이다.
장기요양기관 지정 시 대표자(시설장) 자격요건 강화 및 직무교육 이수를 통해 사회적 책임(사회복지 마인드) 제고도 이끌어내겠다는 과제도 설정했다.
장기요양 급여비용 심사체계도 개선될 전망이다.
기존 청구명세서별 심사에서 적정청구를 유도하는 기관단위 중점심사로 전환하고 표준이용계획서를 반영하여 급여제공계획과 연계할 수 있는 심사시스템을 도입한다.
기관에서 급여청구 시 전산화된 급여제공내역을 제출해 실제 서비스 제공 내역을 기초로 급여청구 심사를 하도록 개선하고, 급여기준 개정 및 가감산 제도 변경 시 청구 전산프로그램 적기 개발로 청구 지급오류 사전방지 강화한다는 방침이다.
아울러 적정청구지원시스템(FDS)을 활용해 부당청구를 사전적으로 예방하고 동시에 현지확인심사도 확대할 예정이다.
행정처분 실효성 확보를 위한 제도개선도 추진된다. 장기요양기관 종사자에게 경각심을 주기 위해 조직적 부당청구 가담자 고발 및 행정처분을 강화하고 현지조사 거부기관에 대한 벌칙규정 신설, 과태료 증액 추진도 이뤄진다.
마지막으로 재무회계규칙 무력화 방지를 위한 폐업 요건도 강화된다.
재가기관이 행정처분이 약한 사회복지시설 재무회계 적용기관으로 변경하는 등 변칙행태를 사전에 차단하기 위해 폐업 기관이 제출해야 하는 서류에 ‘결산보고서’를 추가하는 방법을 고민하고 있다.
건보공단 측은 “서비스 진입, 제공, 청구 및 심사, 사후관리 등 전반적 영역에서 부당청구 행태가 발생하지 않도록 관리시스템을 고도화할 것”이라고 밝혔다.
이어 “부당청구 발생유형 및 원인에 따른 맞춤형 방지 대책을 통해 고질적, 비정상적 청구 사전차단으로 적정청구를 유도할 계획”이라고 덧붙였다.
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