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[데일리메디 백성주 기자] 일선 병의원을 대상으로 이동식 산소탱크 잔량 미확인으로 인한 ‘사용 중 산소 공급 중단’ 주의보가 내려졌다.
의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 환자안전사고 예방 및 재발방지를 위해 이 같은 내용의 주의경보를 발령했다고 25일 밝혔다.
이번에 발령된 환자안전 주의경보는 이동식 산소탱크 사용 전 남은 산소량을 미리 확인하지 않아 사용 중 공급이 중단, 환자에게 위해(危害)가 발생한 사례다.
이와 유사한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례도 포함됐다.
이동식 산소탱크 사용 중 예상치 못하게 환자에게 공급되던 산소가 중단되는 응급 상황을 예방하기 위해선 사용 전에 반드시 잔량을 확인해야 한다.
필요시 산소를 보충하거나 여분의 산소탱크를 구비한 후 이동해야 한다. 검사실, 처치실, 병실 등 목적지 도착 후 지속적인 산소 공급이 필요한 경우 이동식에서 중앙 산소 공급장치(wall O2 supply system)로 교체토록 했다.
또 이동식 산소탱크의 사용 가능 시간을 계산한 표를 첨부 자료로 제공했다. 이를 통해 산소탱크 압력게이지 눈금과 환자의 산소 주입 유속만으로 일일이 계산하지 않고도 빠르게 사용가능 시간을 확인할 수 있도록 했다.
인증원은 “산소 주입이 필요한 환자의 안전한 이동을 위해서는 검사 소요시간, 이송시간, 대기시간 등을 고려해 압력 게이지를 통해 남아있는 산소량을 반드시 확인 후 이동식 산소탱크를 준비해야 한다”고 강조했다.
이어 “이동식 산소탱크는 총 용적 및 사용 연식에 따라 사용 가능 시간(분)이 달라 질 수 있으니 지속적인 점검과 관리를 바란다”고 당부했다.
일선 병의원은 환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인 가능하다. 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받는다.
특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검해 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
앞서 인증원은 ‘조영제 투여 후 과민반응 발생’을 주제로 주의경보를 발령한 바 있다. 의료기관 내 조영제 과민반응 발생에 대한 대응 프로세스가 부재하거나, 의료진의 미흡한 대처로 인해 환자에게 위해(危害)가 발생한 사례 등이 포함됐다.
인증원 관계자는 “환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링한다”면서 “향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다”고 전했다. |
