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[데일리메디 박대진 기자] 보험업계가 맘모톰(Mammotome) 불법 의료행위에 대한 대규모 소송전을 예고한 가운데 대학병원들은 논란의 대상에서 제외돼 그 배경에 관심이 모아진다.
병원계에 따르면 손해보험사들이 올해 초부터 일선 의료기관들에 맘모톰을 이용한 ‘유방 양성종양절제술’ 관련 소명을 요구하며 소송에 나서고 있다.
해당 시술은 신의료기술로 인정되지 않은 의료행위인 만큼 비급여 산정이 불가함에도 시술 후 환자에게 수술비를 부담시킨 것은 국민건강보험법 위반이라는 게 보험업계 시각이다.
보험회사들은 맘모톰을 이용한 유방 양성종양절제술이 명백한 임의비급여인 만큼 의료기관을 대상으로 부당이득반환청구소송을 진행하거나 준비 중인 상황이다.
관심을 모으는 대목은 보험회사들의 소명 요구와 소송 대상에서 대학병원들은 제외돼 있다는 점이다. 시술건수로 보면 절대적 우위에 있지만 이번 논란에서는 벗어나 있다.
실제 삼성화재, 한화손해보험 등은 대학병원급을 제외한 중소병원 및 의원급 의료기관을 대상으로 관련 맘모톰 진료비 내역에 관한 자료를 요구하거나 소송을 벌이고 있다.
이러한 상황은 진단서에 기재되는 ‘명칭’에 기인한다. 동일한 의료행위를 하고도 명칭에 따라 합법과 불법으로 나뉜다는 얘기다.
실제 맘모톰의 경우 ‘생체검사를 위한 유방조직 추출’ 또는 ‘조직 채취’ 등의 목적으로 허가를 받았다.
지난 2002년 마련된 급여기준에도 ‘진공보조 유방 생검시 유도 초음파’라는 명칭으로 비급여 목록에 명시돼 있다.
하지만 ‘맘모톰을 이용한 유방 양성종양절제술’은 지난 2016년과 2018년 두 차례에 걸쳐 신의료기술로 불인정 되면서 법정 비급여 진입에 실패했다.
즉, 유방 병변에 대해 맘모톰을 이용한 조직검사시 유방생검 수가는 급여, 초음파 유도료는 비급여에 해당하는 정상적인 의료행위가 된다.
반면 유방 병변에 대해 맘모톰을 이용한 유방 양성변변 절제술의 경우 신의료기술로 인정되지 않아 환자에게 진료비를 부과할 경우 불법인 임의비급여에 해당한다.
같은 의료행위라도 진단서상에 ‘맘모통을 이용한 유방의 양성종양절제술’로 표현되면 불법이고 ‘조직생검을 위한 유도초음파’면 법정 비급여인 합법적 의료행위로 인정되는 셈이다.
그렇기 때문에 대학병원들은 ‘조직생검을 위한 유도초음파’로 진단서를 발급한 반면 중소병원들은 ‘유방의 양성종양절제술’로 표현해 보험사로부터 불법 의료행위 의혹을 받고 있다.
대한유방갑상선외과의사회 관계자는 “생검과 조직검사는 인정되고 절제술은 불인정 되는 것은 어불성설”이라며 “두 의료행위 간 차이는 없다”고 말했다.
이어 “현 기준에 따라 맘모톰을 이용해 생검을 실시하면서 병변 일부 혹은 전체를 절제하고 조직검사로 기재하는 게 논란을 피할 수 있는 유일한 방법”이라고 덧붙였다. |
