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[데일리메디 박근빈 기자] 앞으로 현지조사는 요양기관 스스로 부당 및 거짓청구 행위를 알리는 사전관리 방식의 ‘자율점검제’가 관건이 될 것으로 보인다. 또 중복 논란을 억제하기 위한 ‘요양기관조사 정보시스템’ 역할도 중요해진다.
최근 건강보험심사평가원은 박은철 교수(연세대학교 의과대학 예방의학교실)에 의뢰한 효율적 부당청구 관리방안 연구보고서를 전달받고 관련 내용을 검토 중이다.
이에 따르면 문재인케어 등 건강보험 재정 투입이 많아지면서 부당청구를 확인하기 위해 현지조사를 확대하고 사후관리를 지속 강화하는 노력이 이뤄지고 있다. 하지만 실질적 인력이나 예산 투입에 한계가 존재한다.
반면 의료계는 의도적인 부당청구가 아닌 단순 실수로 인한 착오 청구임에도 계도 기회 없이 조사를 통해 행정처분 되는 것에 대한 부담감을 호소하는 실정이다.
특히 ‘분석심사’로 불리는 심사체계 개편이 이뤄지면서 건별 심사방식에서 주제별(환자·질환·항목 등) 진료패턴을 체계적으로 관찰·분석·중재하는 방식으로 조만간 전환될 예정이다.
결국 현지조사 역시 변화하는 흐름에 부합하는 형태로 바뀌어야 한다는 진단이다.
보고서는 “분석심사로 전환되는 과정에서는 자율점검제를 활용한 부당청구 항목별 조사가 강조되는 구조가 돼야한다. 요양기관 스스로 부당청구 인지 및 계도하는 것이 바람직한 방향임을 감안하면 자율점검을 일차적인 현지조사 방법으로 활용해야 한다”고 제안했다.
즉, 착오청구로 분류되는 경우 우선적으로 자율점검제를 확대 실시해 사전예방 기회를 제공하는 것이 현명하다는 것이다.
자율점검제 성실신고기관은 행정처분이 감면되고 해당항목에 대해 현장조사 제외되는 인센티브를 제공하는 한편 불성실기관(자료 미제출, 허위자료 제출, 다빈도 및 다항목 통보기관)은 부당 심각성에 따라 서면조사와 현장조사를 연계시켜 조사를 시행하는 페널티가 부과돼야 한다는 주장이다.
보고서는 “기존의 현지조사 방식 중 하나인 서면조사 항목과 자율점검 대상이 중복되는 경향이 있으므로 특정 항목을 제외하고 서면조사를 자율점검으로 전환하는 것을 검토해야 한다”고 강조했다.
복지부 중심 정보시스템 구축 관건
행정조사기본법에 의하면, 유사하거나 동일 사안에 대해 행정조사가 중복되지 않아야 함이 적시된 상태다. 그러나 심평원의 방문심사, 공단의 방문확인, 복지부의 현지조사 실시의 중복조사 논란이 일련의 국정감사에서 지적된 바 있다.
이에 보고서는 ‘요양기관조사 정보시스템’을 마련해 중복조사 문제를 해결해야 한다는 입장이다.
요양기관조사 정보시스템이란 보건복지부에 요양기관조사 정보시스템 허브를 구축해 심평원과 공단이 각각 방문심사, 현지조사, 방문확인 등 부당청구 관련 조사 대상기관 정보를 공유하는 체계를 말한다.
구체적으로 조사 대상기관(의료인), 조사 실시 여부와 일시, 부당 유형 등의 조사 내용과 처분 및 사후관리 등 육하원칙을 기반으로 한 내용을 공통적으로 확인할 수 있는 시스템을 구축해 이미 조사한 내용에 대한 중복조사를 하지 않는 것을 목표로 한다.
보고서는 “요양기관조사 정보시스템을 만들면 조사 예정인 기관에 대해서도 정보가 공유해 공동조사가 이뤄질 수 있다. 이를 통해 조사 대상자의 부담 경감 및 업무적 측면의 인력 및 재정 낭비를 방지할 수 있을 것”이라고 내다봤다.
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