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[데일리메디 한해진 기자] 의료기관평가인증원 환자안전본부가 이동식 산소탱크 잔량 미확인으로 인한 환자 사망과 관련해 환자안전 주의경보를 11일 발령했다.
의료기관평가인증원 환자안전본부에 따르면 중환자실에서 인공호흡기 치료 중인 환자를 시술을 위해 혈관조영실로 이동시켜 시술대로 옮기던 중 이동식 산소탱크의 산소가 소진돼 사망한 사례가 최근 보고됐다.
조사 결과, 의료진이 중환자실에서 이동하기 전 이동식 산소탱크의 산소 잔량을 확인하지 않았으며 혈관조영실 도착 후 벽면에 설치된 산소 중앙 공급장치로 즉시 교체하는 등의 조치를 취하지 않았던 것으로 밝혀졌다.
또 폐섬유종으로 치료 중인 환자를 전동(다른 병동으로 이동)하던 중 이동식 산소탱크 잔량이 다해 사망한 사례도 발생했다. 해당 사례의 경우에는 여분으로 챙겨간 산소탱크가 있었지만 이 또한 금새 잔량이 다했고, 산소 중앙 공급장치로 즉시 교체를 받았지만 환자는 결국 사망했다.
이에 인증원은 "동 또는 검사 대기 중 산소 공급이 중단되지 않도록 이동식 산소탱크 사용 전 반드시 잔량을 확인하고 필요시 보충해야 한다"며 "목적지 도착 후 지속적인 산소 공급이 필요한 경우에는 이동식 산소탱크에서 중앙공급장치(wall O2 supply system)로 교체해야 한다"고 강조했다.
인증원에 따르면 이동식 산소탱크가 필요한 환자의 경우 이송시 예상되는 검사시간, 이동시간, 대기시간 등에 맞춰 필요한 산소의 최소 보유량을 확인해야 한다.
일례로 일정량 이하의 산소가 들어 있는 산소탱크는 사용하지 않거나, 병동 밖으로 이동할 시에는 일정량 이상 충전된 것을 사용하고 재충전의 필요성을 수시로 모니터링할 필요가 있다.
인증원은 "이동식 산소탱크의 용적 및 단위에 따라 관리 방향이 달라지기 때문에 개별 의료기관에서 사용하는 산소탱크 단위 및 산소용량을 확인하고 이송 시 의료진이 동행하는 경우 환자 상태를 집중 모니터링해야 한다"라고 강조했다. |
