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[데일리메디 박근빈 기자] 8월부터 ‘분석심사 선도사업’이 시작된다. 심사평가체계 개편 일환으로 기존의 건별 심사방식에서 벗어나 보다 큰 틀을 진단하는 형태로의 전환을 의미한다.
기존 심사방식과의 혼선을 줄이기 위해 우선 분석심사 대상은 부당청구 확인, 비용 산출 적용에서 제외되는 등의 장치도 마련됐다.
28일 건강보험심사평가원은 ‘건강보험 심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업 지침을 공개했다.
심사평가체계 개편 골자는 청구 건 단위·비용대비 효과성 관점 심사에서 ‘주제(환자·질환·항목 등) 단위 및 의학적 타당성 관점 심사’로의 변화다.
그러나 일부 심사주제에 한해 분석심사 선도사업이 시행돼 현행 건별 기준 적합성을 판단하는 심사방식 병행에 따른 사후관리 업무 혼선을 최소화한다는 방침이다.
여기에 분석심사 대상 개편취지에 부합되고 심사결과가 연속성을 확보할 수 있도록 사후관리 업무도 개선할 예정이다.
현행 이의신청 처리절차는 유지하되, 의학적 타당성 판단 관련 결정사항은 위원회에 상정해 결정하도록 보완한다. 동시에 분석심사 대상은 심사결과가 일관성 있게 유지되도록 보험자 이의신청·심사사후관리 업무 등은 지양하기로 했다.
심사 사후관리, 현지조사 영역에 대한 개선도 이뤄진다. 심평원은 심사에서 유예한 제한적 심사기준 관련 미적용은 심사 사후관리에서도 일관되게 유지토록 적용에서 제외한다.
특히 제한적 기준 관련 부당청구 확인·비용 산출 적용에서 제외하고 조사거부, 거짓청구 기관은 분석심사에 반영하도록 결과를 연계한다.
분석심사는 환자 개별 특성이 크지 않고 의학적 가이드라인에 따른 보편적 진료가 가능한 의료영역(주제) 특성 등을 고려한 심사제도다.
즉, 요양기관 진료정보에 대해 주제별로 분석지표, 청구현황 등을 다차원 분석해 변이가 감지되면 안내, 중재한다. 이후 지속적으로 문제가 심화될 경우 심층실사를 실시하는 절차로 운영된다.
선도사업 대상으로는 최종 3개 영역 7개 주제를 선정했다. 만성질환(고혈압, 당뇨병 등), 급성기진료(슬관절치환술) 영역의 5개 주제는 분석모형을 우선 개발 적용한다.
이를 위해 의료현장 임상의사를 주축으로 2단계 전문심사위원회를 구성·운영한다. 2단계 전문심사위원회는 각각 전문가심사위원회(Professional Review Committee, PRC), 전문분과심의위원회(Special Review Committee, SRC)이다.
PRC는 주제별·지역별로 의학단체 추천 임상 전문의 중심으로 운영되며 심평원 심사위원을 포함하여 7인 내외로 구성된다. SRC는 전문학회 등 의료전문가 중심으로 심평원 심사 평가위원, 보건통계학자 등을 포함하여 12인 내외로 운영된다.
PRC는 선도사업의 심사물량·지원별 의사수 등을 고려해 서울, 경기, 경상, 전라·충청, 본원 5개 권역단위로 심평원 대표지원에 설치된다.
또 PRC는 권역 내 요양기관 모니터링, 분석·심층심사를 포함한 다양한 중재방안을 설정, 수행한다. SRC는 주제별 심사기반을 조성하고 모니터링,PRC 운영 관리를 담당한다.
한편, 분석심사 선도사업은 오는 8월 1일부터 2020년 7월 31일까지 1년간 실시된다. 다만 요양개시일 기준 및 사업 추진 상황에 따라 선도사업 기간은 변동 가능하다.
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