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[데일리메디 박근빈 기자] 분석심사 선도사업이 진행되고 있는 가운데 ‘이상치 탐색’ 방법론이 화두로 떠올랐다.
기존 건별 심사에서 요양기관을 중재·관리하는 방향으로 전환되는 것이 핵심이기 때문에 이상징후를 발견하는 과정이 중요하다. 진료비 청구 시 이른바 ‘튀는 부분’을 모니터링하는 기법이 활용된다는 것이다.
최근 건강보험심사평가원은 자체적으로 ‘이상치 탐색을 위한 통계적 방법과 활용방안’을 만들고 추후 도입하는 방법에 대해 고심 중이다.
이상치 탐색 방법은 진료행태 이상징후 감지를 위한 목적으로 활용된다.
일례로 과잉 청구 등의 가능성이 보이는 고액진료비 명세서를 선정해 심층적인 진료비 심사를 진행하기 위해 진행되거나 요양기관 단위 비용관리 지표를 산출해 다른 행태를 보이는 기관을 선정하기 위한 목적으로 이상치를 탐색하게 된다.
심평원 관계자는 “현재 분석심사 선도사업에 이상치 탐색 통계기법이 적극적으로 활용되고 있지는 않다. 하지만 추후 물량이 많아지는 상황으로 변하게 되면 다양한 방식이 고려돼야 한다. 현 시점 세부적인 연구가 필요한 사안”이라고 밝혔다.
실제로 분석심사는 전반적인 의료기관의 청구 경향을 중심으로 관측되는 양상을 벗어난 건을 잡아내는 과정이 중요하므로 선제적 접근방법으로 이를 활용해야 한다는 진단이다.
단변량·다변량·시계열 자료 기반
이상치 탐색은 ▲단변량 자료(표준화 점수, 수정된 표준화 점수, 통계적 가설검정, 사분위수범위, 수정된 사분위수범위, 준사분위수범위) ▲다변량 자료(회귀진단에서 이상치 탐색, 마할라노비스 거리, LOF(Local Outlier Factor), iForest(isolation Forest)) ▲시계열 자료(Shewhart, 누적합(CUSUM), 지수가중이동평균) 등이 활용된다.
여기서 분석 심사는 단변량 자료, 다변량 자료, 시계열 자료에서의 이상치 탐색 방법을 모두 적용할 수 있다.
개발한 지표를 기반으로 다각적 측면에서 요양기관의 이상징후를 탐색하기 위해서는 지표별 이상치, 지표들에 대한 종합적인 패턴, 시계열 추이 등을 모두 고려해야 하기 때문이다.
또 고액진료비 청구명세서 선정은 진료비 정보에 대해 이상치를 탐색한다는 측면에서 단변량 자료의 이상치 탐색 방법을 적용할 수 있다.
그러나 명세서서식(입원/외래), 진료과목, 질환 등 진료비에 영향을 주는 다양한 정보를 고려해 고액진료비를 선정한다는 측면에서는 다변량 자료의 이상치 탐색방법을 적용할 수 있다.
부당청구 의심기관 선정은 단변량 이상치 탐색 방법을 적용할 수 있다.
심평원 관계자는 “이상치 탐색기법은 다양하게 존재한다. 각각 장단점이 있으므로 분석심사 확대 과정에서 이를 어떻게 적용하는 것이 현명할지에 대한 보다 구체적인 고민이 필요하다”고 언급했다.
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