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[데일리메디 백성주 기자] 약제 실거래가를 반영한 사후관리로 약가 적정성 확보 및 건강보험 재정 효율성을 위한 ‘상한금액 조정’ 기준의 세부운영지침이 마련됐다.
요양기관 9만405곳에서 지난 1년간 급여청구 내역이 있는 1만7740품목이 대상이다. 2017년에 이은 두 번째 조정으로, 10월 말 가중평균가격 산출 및 사전 통지 후 12월 고시를 통해 내년 1월 시행된다.
보건복지부 보험약제과는 이 같은 내용의 ‘2019년 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정기준 세부운영지침’을 공고, 이달 중 제약계 의견수렴을 가질 예정이라고 15일 밝혔다.
약제 실거래가 조사는 요양기관이 제출한 요양급여비용명세서를 근거로 약제의 상한금액을 조정하기 위해 실시된다. 청구된 약제내역을 활용해 가중평균가격을 산출 후 기준상한금액을 인하한다.
약제 실거래가 조사는 2년 주기로 실시된다. 최초 조사 기준일인 2017년 6월 30일 기준으로 이번 조사 대상기간은 2018년 7월 1일부터 2019년 6월 30일까지다.
이번 조사 대상은 국공립기관 3773곳, 특수법인(보훈병원) 4곳을 제외한 9만405곳 요양기관이다.
▲상급종합병원 30개 ▲종합병원 259개 ▲병원 1445개 ▲요양병원 1484개 ▲의원 3만2089개 ▲치과병원 230개 ▲치과의원 1만7836개 ▲조산원 20개 ▲약국 2만2312개 ▲한방병원 317개 ▲한의원 1만4383개 등이 포함된다.
대상 약제는 조사기간 중 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구한 건강보험 급여대상 약제로 총 2만1732품목 중 조정제외대상 3992품목을 제외한 1만7740품목이다.
실제 ▲저가의약품 ▲퇴장방지의약품 ▲마약 및 희귀의약품 ▲신규 등재된 의약품(양도·양수된 의약품 제외) ▲상한금액이 인상된 의약품 ▲방사성의약품 ▲인공관류용제 등은 제외된다.
상한금액 조정기준은 가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 경우에는 해당 약제의 상한금액을 가중평균가격으로 인하하고, 이때 인하율은 기준상한금액의 10% 이내로 한다.
조사 대상기간의 종료일 당시 ‘제약산업 육성 및 지원에 관한 특별법’ 제7조에 따라 혁신형 제약기업으로 인증받아 그 인증의 유효기간이 만료되지 않은 제약기업의 의약품에 대해선 상한금액 인하율의 30%를 추가 감면한다.
다만 조사기준일이 속한 해당 연도의 R&D 투자액이 500억원이상 또는 매출액 3000억원이상이면서 R&D 투자비율 10%이상인 혁신형 제약기업의 의약품에 대해선 상한금액 인하율의 50%를 적용한다.
약제급여목록표에 따라 투여경로가 주사제인 약제는 추가로 상한금액 인하율의 30%를 적용 받는다.
상한금액을 조정할 때, 조사기준일 이후에 해당 약제의 상한금액이 기준상한금액보다 낮아진 경우에는 기준상한금액과 상한금액의 차이는 인하하는 금액에서 제외토록 했다.
보험약제과는 “10월 말 실거래가 조사에 따른 가중평균가격 산출 및 사전통지 후 11월 자료열람, 의견제출, 검토를 거치게 될 것”이라며 “12월 고시 후 내년 1월부터 약제급여목록 및 급여상한금액표를 시행할 계획”이라고 전했다.
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