데일리메디 새로운 의료전달체계 아래 양날의 칼 쥔 '개원가'

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새로운 의료전달체계 아래 양날의 칼 쥔 '개원가'
개원의, 환자 상태 판단해서 큰 병원 보내는 '조정자 & 관리자' 역할

[ 2019년 10월 26일 08시 22분 ]

[데일리메디 백성주기자/기획 4] 정부가 내년 상반기 시행을 목표로 의료전달체계 개편을 본격화 하면서, 개원가에도 적잖은 변화가 예상된다.

개원의는 의료전달체계 내에서 조정자이자 관리자로서 기능을 요구받게 된다. 정부는 그에 맞춰 제도 개선과 수가 지원을 확대해 나간다는 계획이다.

지난 9월 4일 보건복지부가 내놓은 의료전달체계 개선 단기대책에는 상급종합병원 환자쏠림 완화 대책과 함께 일차의료기관 기능 강화 방안이 함께 포함됐다.

새로운 상급종합병원 지정 기준에서는 외래경증환자를 현행보다 더 줄이고 중증입원환자는 더 늘려야 한다. 앞으로는 경증 외래환자(100개 경증질환)에 대해서는 의료질평가지원금을 지급하지 않는다.

이와 함께 종별가산율 0%를 적용, 사실상 경증환자 진료를 배제토록 유도했다. 이때 환자 본인부담금이 함께 줄어들지 않도록 본인부담률을 현행 60%보다 높여 경증환자의 상급종합병원 이용을 제한할 예정이다.

가장 큰 변화는 진료의뢰 부문이다.

의사가 환자상태를 판단해 적정 의료기관에 보내도록 한다. 의사가 직접 진료 의뢰와 예약 등을 실시할 경우 수가로 그에 대한 보상을 실시한다.

의료기관을 선택하는 기준이 환자 기호가 아닌 의학적 판단에 근거해야 한다는 점이 강조됐다. 특히 이를 중심으로 하는 의료이용 행태 변화가 이뤄져야 한다는 것이 지향점이다.

대한의사협회 관계자는 “지금이라도 잘못된 의료전달체계를 개선하겠다는 정부의 의지는 고무적이고 취지에도 공감한다”면서 “구체적 해결방안이 없이 성급히 시행돼선 안된다”고 전제했다.

동네의원 진료과간 환자 의뢰 가능·회송환자 관리

의원급 의료기관간 환자 의뢰시에도 수가를 산정할 수 있게 한 점도 주목할 만하다. 복지부는 진료과목이 다른 의원간 의뢰 인정기준을 마련, 내년 상반기부터 시범수가를 적용해 나간다는 방침이다.

현재 의원-상급병원 간에만 인정하는 의뢰-회송 수가를, 일차의료기관 간에도 적용해 경증환자는 기본적으로 일차의료기관 내에서 필요한 진료를 받을 수 있게 한다.

기존에는 당뇨 환자에서 안질환 등 복합질환 발병하면 증상이 경미해도 환자를 상급병원으로 보낼 수 밖에 없었지만, 앞으로는 내과 의원에서 인근 안과의원으로 환자를 의뢰하는 일이 가능해지고 그에 따른 수가도 받을 수 있다.

다만 이는 ‘내과 당뇨 안질환자→안과의원’, ‘내과 우울증환자→정신건강의학과 의원’ 등 다른 전문과 진료가 필요한 환자에 일차진료를 제공하는 것을 전제로 한 것이므로, 동일 전문과내 환자 의뢰시에는 수가가 적용되지 않는다.

만상급병원 의뢰는 물론 상급병원에서 내려 온 환자를 받는 것도 개원가 몫이다. 만성질환관리와 수술 전후 등 각종 교육상담 역할을 의원이 하게 된다.

정부는 이번 개편작업을 통해 상급병원에서 일차의료기관 등으로 환자를 다시 보내는 회송제도를 활성해 나가겠다고 밝혔다. 상급병원과 종합병원 대상 의료질 평가 지표에 회송률 실적 등을 새롭게 반영, 실행을 유도해 나갈 방침이다.

환자 회송 세부기준도 마련키로 했다.

구체적으로 ▲지속적인 상급병원 진료가 필요하지 않은 경증환자 ▲급성기 치료 후 안정돼 정기검진·추적검사만 필요한 환자 ▲중증이지만 약물처방만 지속적으로 필요한 환자 ▲검사나 시술 의뢰 후 완치된 환자 등을 회송이 필요한 환자로 규정할 계획이다.

이렇게 해서 돌아온 환자는 만성질환관리 사업이나, 수술 전후 관리 등 각종 교육상담 사업 등을 통해 일차의료기관들이 적극 관리할 수 있도록 지원해 나가기로 했다.

환자 상태가 달라져 다시 상급병원 의뢰가 필요한 경우에는 ‘신속예약제’를 통해 바로 환자 의뢰가 가능하게 한다.

개원가, 취지는 공감하지만 실효성 의문

정부 의료전달체계 개편안을 확인한 개원가에선 실효성을 높일 방안들에 대한 논의가 한창이다. 의료 현장에선 취지는 공감하면서도 실효성에 의문를 제기하고 있다.

특히 상급종합병원을 찾는 경증환자 비율이 높을 경우 상급종합병원 지정평가에 불이익을 주고, 의료 질 평가지원금 등 인센티브를 줄이는 방식으로는 환자 의료이용행태를 개선하기 어렵다는 문제의식도 팽배한 상황이다.

이에 대한의사협회를 중심으로 개원가에서는 다양한 보완책들이 나오고 있다. 핵심은 상급종합병원 진료가 불필요한 경증질환자의 상급종합병원 내원 예외 경로를 차단하는 것이다.

현재 개원가에선 경증질환자의 상급종합병원 쏠림현상을 해결하기에 부족하다는 평가를 내리고 있다.

정부 개편안 대로라면 상급종합병원의 수익은 줄지만 적자를 보는 수준은 아니며 상급종합병원을 찾는 경증질환자의 본인부담금이 크게 늘지 않을 것이기 때문이다.

현재 그 내용을 세세히 살펴보고, 개편 취지를 살릴 수 있는 실효성 제고 방안들이 개원가에서 제시되고 있다. 실효성 제고 방안으로 떠오르고 있는 의견은 크게 세 가지다.

첫째는 일차의료기관에서 상급종합병원 진료의뢰서를 발급하는 비용을 높게 책정하는 방안이다. 환자들이 상급종합병원 진료의뢰를 요구할 경우 거부하기 힘든 현 상황을 개선할 수 있게 된다는 것이다.

일부 진료의뢰·회송 시범사업에 참여하는 의원급 의료기관을 제외하고 현재 진료의뢰서 발급 비용을 받지 않고 있다. 현실적으로 진료의뢰서를 기타 의무기록과 검사 결과를 첨부해 발급하고 상급종합병원에 발송하기 위해선 적잖은 행정비용이 발생한다.

진료의뢰서 발급비용 책정 등 보완책 필요
이에 합당한 수가 보상이 필요하고, 그에 대한 환자 부담이 증가하면 무분별한 진료의뢰서 발급 요청이 줄 것이라는 예측이다.

의협 관계자는 “환자의 인식 및 의식 변화 없이는 상급종합병원 환자쏠림 현상을 해결하기 힘들다”며 “일정 기간 동안이라도 환자들에게 상급종합병원 의뢰에 대한 부담을 지우는 방식이 효과를 얻을 수 있다고 본다”고 전했다.

둘째는 상급종합병원 응급의료센터 경증환자 내원율을 낮추는 방안이다. 환자들이 상급종합병원 응급의료센터를 외래 또는 입원의 어려움을 해결하는 통로로 악용하고 있다는 문제의식 때문이다.

중증질환자가 아닌 환자들이 상급종합병원 응급실을 통해 외래진료 또는 입원을 용이하게 하기 위해 내원해 버티는 경우가 많다. 특히 낮 시간에 환자 본인이 스스로 응급실을 내원하는 경우도 많다.

이 경우 (경증질환자에 한해) 전액 비급여로 환자 본인부담을 높이고, 징벌적 수준의 본인부담금을 추가로 징수하도록 하면 환자들이 상급종합병원 응급실을 찾는 비율을 줄일 수 있다.

지역의사회 관계자는 “물론 환자들이 응급실 내원 시 자신은 중증으로 의심해 찾는 경우도 있을 수 있고, 경증으로 판명된 후 징벌적 수준의 본인부담이 부과되는 것에 대해 불만을 터트릴 수도 있다. 하지만 의원급에서도 의뢰 여부 결정에 따른 환자 불만 부담을 갖는 만큼 상급종합병원도 그 정도 부담은 감수해야 한다고 본다”고 전했다.

세번째로 경증질환자에 대한 상급종합병원 내 의뢰·회송을 막기 위해 가정의학과 폐지를 추진해야 한다는 주장이 나온다.

상급종합병원 환자쏠림을 막기 위해 의료전달체계를 개편하려면, 상급종합병원 내에서 가정의학과를 거쳐 다른 전문과 진료 또는 입원을 하는 구조를 개선해야 한다는 의견이다.

의료계에선 지금도 대부분 가정의학과 수련은 종합병원 등에서 담당하고 있어 가정의학과 전문의 교육 및 배출에도 큰 문제가 없을 것이라고 관측하고 있다.

지역의사회 다른 관계자는 “상급종합병원 측에서 의료전달체계 개편 취지에 진실로 공감한다면 가정의학과 폐지에 동의해야 한다고 생각한다”고 주장했다.

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