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[데일리메디 백성주 기자] 일부 요양병원의 유인·알선행위, 불필요한 장기입원 등을 예방하기 위해 본인부담상한제 사전급여가 요양병원이 아닌 환자에게 직접 지급된다.
보건복지부(박능후 장관)는 ‘요양병원 건강보험 수가체계 개편방안’에 따라 본인부담상한제 사전급여 지급방식을 내년 1월 1일부터 변경한다고 9일 밝혔다.
과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위한 본인부담상한제[아래 표]는 비급여, 선별급여 등을 제외한 연간 본인부담금 총액이 상한금액을 초과하면 건강보험공단이 부담하는 제도다.
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연도
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연평균 건강보험료 분위(저소득 → 고소득)
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1분위
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2~3분위
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4~5분위
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6~7분위
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8분위
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9분위
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10분위
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2004년 7월
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6개월간 300만원(제도시행)
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2007년 7월
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6개월간 200만원
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2009년 1월
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연간 200만원(하위 50%)
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300만원(중위 30%)
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400만원(상위 20%)
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2014년
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120만원
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150만원
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200만원
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250만원
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300만원
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400만원
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500만원
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2017년
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122만원
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153만원
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205만원
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256만원
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308만원
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411만원
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514만원
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2018년
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80만원
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100만원
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150만원
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260만원
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313만원
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418만원
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523만원
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요양병원 120일 초과 입원
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124만원
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155만원
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208만원
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2019년
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81만원
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101만원
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152만원
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280만원
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350만원
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430만원
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580만원
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요양병원 120일 초과 입원
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125만원
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157만원
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211만원
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현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 의료비 법정 본인부담금이 올해 기준 580만원의 상한액을 넘을 경우 초과금액은 환자에게 받지 않도록 했다. 요양기관이 공단에 청구하면 요양기관에 지급한다.
내년 1월 1일부터 요양병원에서의 본인부담상한제 사전급여는 공단에서 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하도록 방식이 변경된다.
그동안 요양병원 사전급여는 동일 요양병원에서 발생한 의료비에 대해 지급했다. 하지만 내년부터 공단은 모든 요양기관에서 발생한 의료비를 합산, 본인부담상한액 중 최고상한액 초과금액을 환자에게 직접 지급한다.
다만 요양기관의 요양급여비용에 대한 심사 청구가 필요하므로 초과금액은 공단에서 환자에게 월 단위로 안내하고 진료 월로부터 3~5개월 후 직접 지급하게 된다.
이 같은 지급방식 변경은 요양병원의 경우 본인부담상한제를 이용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 일부 발생, 개선 요구가 제기된데 따른 조치다.
고형우 복지부 의료보장관리과장은 “요양병원 본인부담상한제 사전급여 지급방식 변경은 요양병원 건강보험 수가체계 개편방안의 다양한 대책과 연계돼 시행된다”고 소개했다.
그는 “요양병원에서의 사회적 입원, 유인·알선행위, 불필요한 장기입원이 줄어들어 장기적으로 요양병원 서비스 질 개선과 건강보험 재정건전성 제고로 이어질 것”이라고 기대감을 전했다.
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