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[데일리메디 백성주 기자] 인공지능(AI), 3D프린팅 등을 이용한 의료기술이 기존 진단·치료를 뛰어넘는 새로운 가치를 입증한 경우 건강보험에서 별도 수가가 지급될 전망이다.
관련 법령 등에서 정한 혁신‧첨단기기를 활용한 기술 등이 대상이다. 먼저 ‘신의료기술’ 고시 뒤 요양급여 여부 결정을 신청한 경우 보건당국은 이를 평가하게 된다.
보건복지부는 이 같은 내용의 ‘혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인’을 공개, 내년부터 건강보험 등재 평가 과정에서 활용하겠다고 29일 밝혔다.
가이드라인에 따르면 급여보상 원칙은 ‘의료기관·의료진에게 이익이 되는 요소’, ‘환자에게 이익이 되는 요소’, ‘보험자에게 이익이 되는 요소’를 구분, 환자에게 이익이 되는 요소가 클수록 별도 보상이 고려된다.
우선 건강보험 등재 검토 대상이 되려면 식품의약품안전처에서 의료기기로 인정받은 기기를 사용해야 한다.
건강보험 별도 보상은 혁신적 의료기술이 기존 의료인이 제공하지 못하는 새로운 의학적 정보를 제공하거나, 기존 진단·치료의 효과를 유의미하게 향상하는 등 편익이 있는 것으로 입증되면 진료항목을 신설하는 방식이다.
환자에게 제공되는 이익은 적절한 연구를 통해 과학적으로 입증해야 한다.
영상판독이나 임상적 의사결정을 위해 쓸 수 있는 'AI 기반 영상진단'의 경우 기존 의료인이 제공하지 못하던 새로운 정보를 제공하면 신의료기술평가 대상으로 분류돼 급여 적용 여부를 심사받는다.
의사 업무 효율을 향상시키거나 단순 수치계측, 영역지정 등 판독 보조 용도로 쓰이는 경우에는 기존 급여가 적용된다.
그렇지 않고 기존 의료행위와 비교해서 환자에게 이익이 되거나 비용절감 효과가 있다고 판별되는 경우에는 급여 항목이 신설되거나 급여를 가산하는 등의 방식으로 보상을 받는다.
3D 프린터를 이용해 치료재료를 제작한 경우에 신청제품과 동일 목적의 제품이 ‘치료재료 급여‧비급여 목록 및 상한금액표’에 등재돼 있는지 유무에 따라 상한금액을 달리 정한다.
환자 맞춤형의 경우 선별급여(80~90%)를 원칙으로 하되, 미용 목적 또는 비용효과성이 현저히 저하되는 경우 비급여로 보상한다.
다양한 기술이 발달되면서 의료에 도입돼 질병을 진단·예측하거나 환자에게 적합한 맞춤 치료법을 제공하려는 노력들이 국내외적으로 증가하고 있다.
이 같은 혁신적 의료기술에 대해 정부는 지난 2018년 7월 ‘의료기기 규제혁신 및 산업육성방안’을 통해 건강보험 급여 평가 가이드라인을 마련하겠다고 발표한 바 있다.
복지부 관계자는 “의료기기 개발업체 및 의료기관에 급여여부 평가에 대한 원칙 등 정보를 제공, 건강보험 적용에 대한 예측가능성을 높이게 될 것”이라며 “의료기술 발전과 치료효과 향상 수준 등을 반영, 급여적용 원칙을 계속 보완해 나갈 계획”이라고 전했다.
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