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서울고등법원
사건 2028누4704 요양급여비용 환수 처분 취소
원고, 항소인 A
피고, 피항소인 국민건강보험공단
제1심판결 서울행정법원 2018. 9. 13. 선고 2017구합70786 판결
변론종결 2019. 4. 24.
판결선고 2019. 10. 16.
주문
1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다
가. 이 사건 소 중 피고가 2017. 4. 21. 원고에게 한 요양급여비용 환수 처분 중 44,598,480원을 초과해 취소를 구하는 부분을 각하한다.
나. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
2. 소송 총비용 중 95%는 원고가, 나머지는 피고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
제1심판결을 취소한다. 피고가 2017. 4. 21. 원고에게 한 44,791,660원의 요양급여비용 환수 처분을 취소한다(피고는 당심에서 위 처분 금액을 44,791,660원에서 44,598,480워으로 감축하였고, 위 처분 중 그 차액에 해당하는 193,180원 부분을 직권 취소했다)
이유
1.제1심판결의 인용 등
이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 제1심판결 중 해당 부분을 다음 2항과 같이 수정하는 외에는 제1심판결의 이유 부분 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 따라 이를 그대로 인용한다.
2. 처분 경위와 내용
가. 원고는 의정부시 00로 36에서 B정신병원을 개설 운영하는 의사이다.
나. 피고는 2017. 4. 25. 원고에게 원고는 퇴원명령서 수령일란 기재일에 의정부시장으로부터 성명란 기재 환자에 관하 퇴원명령서를 받았음에도 이 사건 정신병원에 이 사건 환자들을 계속 입원시키고 피고에게 그들에 관하여 위 표 보험급여 부정수급 기간란 기재 기가에 관한 보험급여 부정수급액란 기재 요양급여비용을 청구하여 지급받음으로써 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 피고로부터 합계 44,791,660원의 요양급여비용을 지급받았다라는 이유로 국미건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 44,791,660원의 요양급여비용 환수 처분을 하였다.
나. 처분사유의 인정 여부
1) 원고 주장의 요지
원고가 퇴원명령서 수령일란 기재 일에 의정부시장으로부터 이 사건 환자들에 관한 퇴원명령서를 받았음에도, 이 사건 정신병원에 이 사건 환자들을 계속 입원시키고 피고에게 그들에 관하여 위 표 보험급여 부정수급 기간란 기재 기간에 관한 보험급여 부정수급액란 기재 요양급여비용을 청구하여 지급받은 것은 사실이다. 그러나 의료인이 원고처럼 환자에게 필요한 진료를 하였음에도 피고가 관련 요양급여비용을 국민건강보험법 제47조 제1항에 따라 환수하기 위해서는 의사와 환자 사이의 진료계약이 효력규정 등에 위배되어 무효가 되어야 한다. 그런데 이 사건 퇴원명령은 원고에게 이 사건 환자들을 퇴원시킬 의무만을 부과할 뿐, 그 자체로 원고와 이 사건 환자들 사이의 진료계약을 무효화 하는 효과가 없다. 또 원고가 이 사건 퇴원명령을 불이행함으로써 구 정신보건법 제24조 제5항을 위반하였으나, 그에 따른 행정상 형사상 제재는 별론으로 하고 그 위반만으로 원고와 이 사건 환자들 사이 진료계약의 효력이 무효로 되지 않는다.
2) 판단
가) 국민건강보험법 제57조 제1항에서 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우라 함은 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것은 요하는 것은 아니고 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함한다.
나) 구 정신보건법은 정신질환의 예빵과 정신질환자의 의료 및 사회복귀에 관하여 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 정신건강 증진에 이바지함을 목적으로 마련된 법률로서 정신질환자를 신속 적정하게 진료하고 정신질환자 본인과 사회의 안전을 지키면서도 정신질환자의 신체의 자유나 거주 이전의 자유 등에 대한 제한을 최소화하기 위해 자의입원, 보호의무자에 의합 입원, 응급인원 등으로 엄격하게 구분하여 입원 및 퇴원 요건을 정하고 있다.
다) 구 정신보건법의 입법목적, 정신질환자의 입원 및 퇴원 요건을 엄격하게 규정한 취지, 보호의무자에 의한 입원에 관한 규정 내용 등을 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 이유로 정신의료기관의 장이 시장 등으로부터 퇴원명령을 받았음에도 해당 정신질환자를 계속 입원시키고 피고에게 그들에 관한 요양급여비용을 청구하여 지급받는 행위는 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받은 것으로서 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험금여비용을 받은 경우에 해당한다고 봄이 타당하다. 정신의료기관의 장은 입원 진료의 의학적 필요성 유무와 관계없이 구 정신보건법이 정항 입원 경로별 입원 요건을 갖추지 못한 환자를 임의로 정신의료기관에 입원시켜 진료할 수 없다. 퇴원명령에 반하는 계속입원 진료행위는 정신질환자에 대한 위법한 감금행위이거나 그에 수반하여 이루어진 행위일 뿐만 아니라 애초에 입원 진료를 할 수 업슨 정시질환자에 대한 입원 진료행위로서 그 자체로 위법하므로 이를 해당 정신질환자에게 제공된 적법한 요양급여로 볼 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 받아들일 수 없고 이 사건 처분사유를 정당하다.
3. 결론
그렇다면 이 사건 소 중 종전 처분 중 44,598,480원을 초과하여 취소를 구하는 부분은 부적법하여 이를 각하하고 원고의 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 결과적으로 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로, 제1심판결을 위 인정과 같이 변경하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
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