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[데일리메디 백성주 기자] 한방 급여약제 구입·청구 불일치, 틀니 진료단계별이나 일반 검사료의 중복청구에 대해 정부가 요양급여비용 자율점검에 나선다.
정맥내 일시 주사, 정맥 마취-부위(국소)마취, 의약분업예외지역 약국의 의약품 구입·청구 불일치, 트리암시놀론주, 방사선 영상진단 판독료도 대상에 포함된다.
정부는 ‘자율점검제도’릍 통해 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 통보, 의료기관이 자발적으로 시정하는 등 부당 청구를 개선할 수 있도록 했다.
자율점검 대상 항목은 공정성‧객관성‧수용성 제고를 위해 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 선정한다.
보건복지부(장관 권덕철)는 2021년 3월부터 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 16일 밝혔다.
우선 오는 29일부터 부당‧착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다. 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분을 면제하게 된다.
대상 항목 중 ‘틀니 요양급여비용’은 진료단계별로 급여비용을 산정하는 것이 원칙이다. 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.
그동안 자율점검을 실시한 239개소에서 진료 단계를 중복해 청구하는 사례가 다수 있는 것으로 확인되어 올해도 지속적으로 추진할 예정이다.
‘한방 급여약제 구입·청구 불일치’에 대해서도 자율점검을 고지했다. 그간 85개소에 대한 자율점검을 실시한 결과 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구한 사례가 지적됐다.
또 다른 약제로 대체하고 착오 청구하여 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되면서 정부는 올해도 지속 추진할 방침이다.
지난 2018년 검사료 수가개편으로 청구 코드 등이 변경됨에 따라 요양기관에서 검사료 코드 적용 착오로 동일 건을 중복 청구, 실제 실시 횟수보다 증량해 청구하는 요양기관이 상당수 확인됐다.
특히 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목이 1항목으로 수가 개편돼 1회만 청구해야 한다. 또 요 침사검사, 요 일반검사, 헤모글로빈 A1C검사의 경우에도 각각 중복청구하는 모습을 보였다.
‘정맥내 일시 주사’는 정맥에 직접 주사하는 경우 산정하며, 확보된 주입로를 통한 약제 주입 시에는 ‘수액제 주입로를 통한 주사’로 산정해야 한다.
그동안 현지조사에선 ‘수액제 주입로를 통한 주사’ 등을 실시하고 ‘정맥내 일시 주사’로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준을 위반한 청구가 확인됐다.
‘정맥 마취-부위(국소)마취’는 정맥 내 국소마취제를 주입해 실시한 경우 산정하고, 시술료에 포함된 표면·침윤·전달마취의 비용은 별도 산정할 수 없다.
자율점검 실시(175개소) 결과, 시술료에 포함된 표면·침윤·전달 마취를 정맥 마취-부위(국소)마취로 잘못 청구하는 사례가 다수 확인돼 올해도 대상에 포함됐다.
의약분업예외지역 약국은 의료기관이 없는 지역에서 처방전 없이 조제할 수 있고 조제기록부를 작성·보존하며 실제 조제한 의약품을 청구해야 한다.
19개소에 대한 자율점검 실시 결과, 실제 조제한 약제 용량보다 증량 청구 또는 다른 약제로 대체 청구하는 사례를 보였다.
‘트리암시놀론주’는 관절강내·점액낭내·건초내·근육·피내 주사, 병변내 주입 및 추간관절 차단 등에 투여가 가능하다. 하지만 허가사항 및 고시 이외 상병에 청구하거나 실제 투여 용량보다 증량 청구하는 사례가 다수 확인됐다.
‘방사선 단순 및 특수 영상진단료’는 판독료와 촬영료 등이 포함됐고, 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성·비치해야 한다.
또 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산 할 수 있다.
이상희 복지부 보험평가과장은 “그동안의 자율점검 결과 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다”고 설명했다.
그는 “통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해 달라”고 당부했다.
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