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[데일리메디 백성주 기자] ‘환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여’를 주제로 환자안전 주의경보가 발령됐다. 대상은 의약품 처방, 조제, 투여서비스를 제공하는 모든 보건의료기관이다.
안전사고 예방 및 재발방지를 위해 발령된 ‘환자안전 주의경보’는 처방과 다른 의약품 투여로 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함됐다.
최근 고혈압으로 응급실 내원 70대 환자에 대해 혈압강하제(니카르디핀염산염) 주사제가 처방됐지만 응급카트에서 의약품을 선택하는 과정에서 혈압상승제(노르에피네프린 타르타르산염수화물)로 잘못 준비됐다.
이후 이를 환자에게 주입하던 중 심전도 모니터에 부정맥이 관찰돼 즉시 투여를 중단하고, 부정맥 발생 경위를 확인하는 과정에서 처방과 다른 의약품 투여 사실이 인지됐다.
병원 의료진은 환자에 대해 각종 응급조치 시행 후 중환자실로 이송해 경과 관찰했으며, 이후 다행히 회복됐다.
3일 의료기관평가인증원(원장 임영진)은 “투약 오류로 발생한 부적절한 의약품의사용에 따라 다양한 위해가 초래될 수 있다”면서 환자안전사고 주의경보를 발령한다고 밝혔다.
인증원은 투약 오류 예방을 위해 보건의료인 모두가 지켜야 할 사항으로 ▲정확한 환자(Right Patient) ▲정확한 의약품(Right Drug)을 제시했다.
또 ▲정확한 용량(Right Dose), ▲정확한 시간(Right Time), ▲정확한 투여경로(Right Route) 등 투약의 기본 원칙(5 Right)를 강조했다.
의약품 투여 전 처방을 반드시 확인해야 한다. 처방과 조제가 일치하는지를 확인한 후 투여하고, 처방에 대한 의문 사항이 있을시 담당 의료진에게 정확하게 재확인할 것을 당부했다.
산만한 주위 환경에서의 빈번한 투약 오류 발생을 경고했다. 업무 방해 상황을 최소화해 투약 오류가 발생하지 않도록 적절한 업무 환경을 조성해야 한다는 사실을 주지시켰다.
실제 의료기관에서 발생하는 환자안전 사고에서 ‘투약’은 ‘낙상’ 다음으로 가장 높은 비율을 차지했다. 2016년부터 2020년까지 5년간 발생한 투약 관련 사고는 총 4325건에 달했다.
인증원 관계자는 “최근 환자에게 처방되지 않은 의약품을 잘못 투여해 사회적으로 이슈가 된 사례가 있다. 보건의료인은 투약의 기본 원칙(5 Right)에 따라 의약품을 정확하게 확인해 투여하는 것이 중요하다”고 설명했다.
그는 “환자도 자신에게 처방된 의약품이나 투여된 의약품의 이름, 용법, 용량 등을 알고 있어야 한다. 환자가 잘못됐다고 생각될 때는 이것을 분명히 전달하는 것이 바람직하다”고 덧붙였다.
환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 정보를 한눈에 확인 가능하다. 특히 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검, 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
인증원은 “환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링한다”면서 “향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다”고 전했다.
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