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[데일리메디 한해진 기자] 요양급여에 대한 심사 및 요양급여 적정성 평가 등에 관한 처분에 불복해 처분 취소나 변경을 신청하는 요양기관 이의신청이 연간 63만 건에 달하는 것으로 나타났다.
최근 건강보험심사평가원이 2021년 이의신청 요양기관 설명회에서 공개한 바에 따르면, 지난해 기준 이의신청 청구 건수는 전체 63만건에 달하며, 금액은 1015억원에 이른다.
심평원의 처분에 대한 이의신청은 요양기관과 국민건강보험공단 둘 모두에서 할 수 있는데 90일 이내 문서로 청구하면 된다. 본원은 전국 상급종합병원과 부속치과병원, 한의과대학부속한방병원을 담당하며 종합병원은 지원에서 담당해 지원 청구가 더 많은 비율을 차지한다.
주요 비율을 보면 검사료가 23%로 가장 많은 지분을 차지한다. 원외처방약제가 20%, 처치 및 수술료가 17%로 그 뒤를 따른다.
주사료나 마취료 이의신청 비율도 각각 12%, 9%다.
심평원에 따르면 상급종합병원에서는 태아성항원검사, 비타민D검사, 판토록주사, 트라젠타정 등에 대한 이의신청이 많고 종합병원과 의원급에서는 당검사나 알부민검사, 콜레스테롤검사 등의 접수가 많은 편이다.
또한 이의신청 주요 발생 원인은 청구 관련 상병을 누락하거나 비급여 단가 착오 및 약제 허가기준을 초과하는 등의 내용이 많았다.
일례로 정밀면역검사(피브카 II)의 경우 간암, 간경화증 등 상병이 확인되지 않으면 급여가 조정될 수 있으므로 이를 확인해야 한다.
종양검사도 악성종양이 원발장기에 있는 경우 최대 2종이 인정되며 원발장기가 확인이 안 된 상태에서 암이 의심돼 실시하는 경우 최대 3종까지 인정되므로 급여대상 상병이 청구됐는지, 최대인정 종목 수 등을 확인하는 것이 요구된다.
심평원은 "이의신청을 줄이기 위해 청구 오류 사전점검서비스를 제공하고 있다"고 밝혔다.
이어 "상병 누락으로 이의신청 다발생 접수 항목인 당뇨병 약제 접수 전에 사전점검 서비스를 금년 5월부터 운영 중"이라고 덧붙였다. |
