[데일리메디 한해진 기자] 국민건강보험공단이 빅데이터 기반의 건강보험 급여 분석과 원가 분석을 위해 빅데이터전략본부 산하에 관련 부서를 이전하는 등 업무 개편을 확대했다.
신순애 빅데이터전략본부장은 지난 17일 전문기자협의회에서 “기존 급여분석 업무를 빅데이터전략본부로 이관하고, 원가분석업무를 3개에서 4개 팀으로 확대해 빅데이터전략본부 산하에 배치했다”고 밝혔다.
급여 및 원가분석이 해당 본부 산하에서 전담되는 만큼 빅데이터 접목이 더욱 확대될 방침이다.
신순애 본부장은 “수가 분류체계 DB 관리, 의료장비-행위분류 매핑테이블 구축 등 급여비 분석을 위한 빅데이터 인프라를 조성했다”며 “실제로 행위분류별 급여비 모니터링을 통해 코로나19가 행위급여비에 영향을 미쳤음을 밝힌 바 있다”고 설명했다.
또한 원가자료 분석 강화를 통한 적정수가 산정 등을 위해 원가패널을 지속적으로 늘리고(2017년 47개 → 2019년 107개 → 2021년 137개) 이를 통해 원가DB 정제 및 재검증을 수행함으로써 원가 빅데이터의 안정적인 분석체계를 마련했다.
이에 따라 최근에는 건정심 내 의료비용분석위원회가 신설됐다.
위원회는 공단을 사무국으로 해서 ▲공급자단체가 추천하는 보건의료 수가, 지불제도 분야 전문가 6인 ▲건정심(가입자 대표)에서 추천하는 전문가 3인 ▲관련 학계 전문가(상대가치운영기획단 단원, 회계분야 전문가 등) 6인 이내 ▲복지부·공단·심평원 당연직 위원 각 1인 등 총 18명으로 구성된다.
또한 심평원이 사무국을 담당하고 있는 상대가치운영기획단과 함께 연구 결과를 공유해서 상호 보완 체계로 운영한다는 방침이다.
신순애 본부장은 “비용 관련 자료를 분석해 상대가치점수 개편 등에 활용할 수 있도록, 계산 결과를 심평원 상대가치운영기획단 사무국과 공유를 추진하려 한다”고 밝혔다.
"빅데이터 본부 산하에 원가분석 집중, 건물주 가족 근무모형 등 제보 받아 부당청구 근절”
또한 최근에는 빅데이터 모델을 활용해 사무장병원을 적발하는 사례도 늘고 있다.
의료기관지원실 정해숙 행정조사부장은 “행정조사를 하다 보면 다양한 위반 사례가 있는데, 직원들의 의견을 받아 분석 모델을 개발하고 있다”고 밝혔다.
일례로 ‘건물주 가족 근무모형’을 들 수 있다. 말 그대로 건물을 소유하고 있는 건물주 혹은 가족들이 면허 대여를 통해 요양기관을 운영하는 사례다.
정해숙 부장은 비의료인이 약국을 운영할 목적으로 건물을 매입하고 봉직약사를 통해 약국을 개설‧운영한 경우로 현재 경찰에서 검찰로 기소 송치된 건이 있다고 밝혔다.
또한 의료기관 개설 후 비의료인 A가 건강검진 센터장으로 재직하면서 병원 운영과 행정업무를 총괄하고, 비의료인 B는가 총무부장으로 근무하며 병원 재정을 담당하는 등 불법 운영한 것을 적발한 ‘동개설자 개·폐업 반복 모형’ 등도 있다.
정 부장은 “불법개설기관 적발률 향상을 위해 공단 데이터를 활용한 사전분석 강화, 불법개설감지시스템 고도화 등을 추진 중에 있다”고 강조했다. |
