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[데일리메디 박정연 기자] 재활의학과 전문의가 부재한 상황에서 이뤄진 물리치료에 대한 환수처분이 부당하다는 법원 판단이 나왔다.
법원은 전문의 지도와 감독이 불가능한 상황에서의 치료행위에 대해 "요양급여비용을 지급받을 수 없다"고 명시했다.
하지만 "건보공단이 의료행위의 위험성과 환자 피해 등을 고려해서 정확한 환수액을 산정하지 않았다"는 이유로 이 사건 처분이 위법하다고 판결했다.
17일 법조계에 따르면 서울행정법원 12부(재판장 정용석)는 1억 1000여 만원의 요양급여 환수처분을 받은 의사 A씨가 건보공단을 낸 처분 취소 소송에서 최근 원고 손을 들어줬다.
2018년 현지확인을 실시한 건보공단은 A씨가 운영하는 병원에서 근무하는 재활의학과 전문의가 개인적인 사유로 부재중이었음에도 재활치료가 이뤄지교, 이에 대한 요양급여비용이 청구된 것을 확인했다.
이어 보건복지부 현지조사를 거쳐 건보공단은 1억1099만원의 요양급여비를 환수했다.
구 국민건강보험법은 전문재활치료로 산정과 관련해 "재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 밀리치료사 또는 해당분야 전문치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다"고 명시한다.
재활의학과 전문의가 부재한 상황에서 실시된 치료행위는 전문치료료로 인정될 수 없다는 것이다.
하지만 A씨는 건보공단 환수처분이 부당하다며 소송을 제기했다.
재판에서 A씨 측은 "전문의가 상황에 맞게 환자들에 대한 처방을 했고, 처방에 따라 물리치료사들이 치료를 실시했으며, 치료 과정에서 문제가 발생할 경우 즉시 전문의와 연락을 취할 수 있는 상황이었다"면서 "요양급여비용 전액을 환수하는 것은 지나치게 과중하다"고 주장했다.
재판부는 먼저 전문의가 없는 상황에서 실시된 전문치료행위는 환수처분 대상이 된다고 판단했다.
재판부는 "전문재활치료 특성상 재활의학과 전문의가 처방과 물리치료사 등에 대한 지도·감독은 물론 환자의 상태를 주도면밀하게 관찰해야만 전문재활을 요하는 환자에 대한 적절한 재활치료가 이뤄질 수 있다"며 이 사건 치료행위가 고시에서 정한 전문재활치료료 산정요건을 갖추지 못했다"고 봤다.
재판부는 또 "치료행위가 전문의에 처방에 의해 이뤄진 것이라고 하더라도 달리 볼 것이 없다"면서 "이 밖에
치료 과정에서 전문의가 즉시 대응할 수 있는 상황이었다고 볼 만한 사정도 없다"고 덧붙였다.
다만 이 사건 처분 과정에서 위반행위의 실질적인 내용과 용야급여비용의 액수, 전문의 부재중 실시된 재활치료의 위험성 및 환자 피해 정도 등을 고려해 처분을 하지 않았다는 점도 인정된다고 밝혔다.
재판부는 "건보공단 처분서에는 처분의 근거 및 처분사유 적법성에 대한 내용만이 기재돼 있을 뿐 환수금액을 산정함에 있어 어떠한 사항을 고려했는지 여부에 대해선 아무런 기재가 없다"며 건보공단이 재량권을 행사하지 않았다고 판단, 원고 청구를 인용했다. |
