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[데일리메디 한해진 기자] 정부가 건강보험 재정 운영 효율화를 위한 약제 수가 인하 작업의 체계화에 나서고 있는 가운데, 약가 조정에 중요한 영향을 미치는 '예상청구금액'을 정하는 가이드라인이 처음 제시됐다.
국민건강보험공단은 최근 예상청구금액 설정 가이드라인을 처음 제정했다고 밝혔다.
예상청구금액은 말 그대로 해당 약제 및 이를 포함한 동일 제품군이 얼만큼의 급여를 청구할 것인지 추산하는 것이다.
사용량-약가 연동 협상 등 사후 약가 조정이 필요할 경우 근거가 되는 중요한 수치인 만큼 이를 정하는 기준을 제대로 만들고 투명하게 공개할 필요가 있다는 지적이 있었다.
이에 공단은 제약사 등과 몇 차례 회의를 거쳐 정보공개 범위나 추계방법 등을 포함한 예상청구금액 가이드라인을 제정하게 된 것이다.
구체적으로 보면 예상청구금액은 시장 규모와 성장률, 유율을 포함해 연간 실제 투여일수와 합의가 등을 반영해 정해진다.
시장 규모는 대체약제의 최근 3~5년간의 청구금액 또는 급여기준에 부합하는 대상 환자들에게 연간 처방된 실제 투여량, 투여기간을 기반으로 하되, 약제의 특성을 반영할 수 있다.
청구자료를 기반으로 추계할 때는 약품비를 기반으로 추계하거나, 약품별 1년간 투약량을 합산해 투약량 기반으로 추계하는 방법을 택한다.
시장 성장률은 건강보험 청구자료로 추계한다. 이 또한 대체약제의 최근 3~5년도 청구금액을 기반으로 추계하며, 대체약제가 없는 경우는 국내 논문에 기재돼 있는 질환 유병률 등을 반영해 성장률을 파악한다.
약제평가위원회 제출 관련 학회 추정 성장률과 해외논문 인용 시 SCI 논문 자료 등 객관적 자료로 입증된 성장률도 고려할 수 있다.
이밖에 협상 약제가 신약인 경우는 시장이 추가적으로 확대될 가능성도 염두에 둔다는 설명이다.
시장 점유율은 협상 약제의 급여기준 차이, 임상적 유용성 및 용법·용량 개선, 국내임상 여부 등을 근거로 삼고 대체약제가 다수 있는 성숙 시장과 대체약제가 소수 있는 시장도 구분해서 고려할 예정이다.
그간 예상청구금액 설정 기준 공개를 통한 약가 협상 신뢰도 제고 요구가 높았던 만큼 업계가 만족할 만한 결과가 도출될 수 있을지 주목된다.
공단은 “가이드라인은 제약업체를 대표하는 협회들과 협의체 구성을 통한 의견 수렴 및 연구용역 등을 참고해 설정한 것”이라며 “대외적으로 법적 효력을 가지는 것은 아니므로 개별 약제 특성에 따라 변경될 수 있다”고 설명했다. |
