|
[데일리메디 이슬비 기자] 현행 양전자단층촬영(FDG PET)에 대한 보건복지부 급여 기준과 식품의약품안전처 약제 허가 적응증, 건강보험심사평가원 심사지침 등이 임상 현장과 괴리가 크다는 지적이 제기됐다. 이는 2015년부터 이어져오고 있는 상황이지만 개선되지 않아 이에 대한 재논의가 시급한 것으로 보인다.
5일 열린 대한핵의학회 추계학술대회 ‘건강보험제도 및 데이터의 이해’ 세션에서 어재선 고대구로병원 핵의학과 교수는 ‘FDG PET 급여, 심사기준 설정 실제’를 발표하고 이 같이 주장했다.
어 교수에 따르면 미국과 우리나라에서 PET 검사가 급여화된 후 검사 건수가 지속적으로 늘어나며 건강보험재정 부담이 커졌다.
"PET 검사 여러 제재 많아지면서 핵의학 검사 분야 피해 커"
그는 “수가 인하·급여 축소 등 여러 제재가 시작되며 영상검사가 줄었다. 이 과정에서 가장 큰 피해를 입은 것이 핵의학 검사”라고 말했다.
어 교수는 “2015년 최종 FDG PET 고시 공고를 보면, 급여 내용에서 여러 질환 범주에서 이것저것 시행할 수 있는 것 처럼 다루고 있으나 이는 빚 좋은 개살구”라고 비유했다.
질환들은 사례별 인정에 의해 급여, 의학적 필요성에 의해 전액본인부담(비급여) 등으로 분류된다.
공고에 명시된 질환은 암·허혈성심질환·뇌전증·사르코이드심근염·파킨슨병·류마티스관절염·알츠하이머병·HIV·결핵·우울증·난청·불명열 등이다.
어 교수에 따르면 이 질환들은 FDG PET 검사를 하는 것이 작거나 크게 유용하다고 알려져 있다.
그는 “파킨슨병·류마티스 관절염·알츠하이머병 등 중증난치질환이 사례별 인정에 포함될 것처럼 보이지만 이는 미지수”라며 “우울증·난청·불명열 등도 과연 비급여로 가능할지도 미지수”라고 주장했다.
이어 “예를 들면 암에서 진단·병기 설정·치료효과 판정·완치 판정·재발 판정·방사선 치료 등에 인정되지만, 대부분 ‘필요 하에’라는 전제가 남아 있다”고 설명했다.
비급여를 인정하는 ‘의학적 필요성’의 경우, 이 기준이 매우 모호하다는 지적도 나왔다.
어 교수는 “정작 의학적 필요성을 판단하는 주체는 임상 의사인데, 지침을 마련하는 건강보험심사평가원(심평원)과 견해 차가 크고, 심지어 심평원 내 심사위원 사이에도 의견 차이가 있어 삭감·인정 등이 일괄적이지 않다”며 “심하게 말하면 오락가락한 수준이다”고 비판했다.
급여 적용 항목과 허가 적응증의 괴리도 문제로 지적됐다. 그에 따르면 현재 식약처 FDG PET 허가 적응증은 악성종양·심근 외 포도당 대사·뇌전증 등 세가지로 정해져 있다.
구체적으로는 ▲이상이 의심되는 환자 또는 악성종양을 진단받은 환자의 악성도 평가를 위해 비정상 포도당 대사 측정 ▲심근 관류 영상과 병용해 관상동맥질환 및 좌심실기능 이상 환자에서 잔류 포도당 대사 등 확인 ▲간질발작 부위와 관련된 비정상적 포도당 대사 부위 확인 등의 경우다.
어 교수는 “허가 적응증이 3가지 뿐이어서 기타 질환들에는 사실상 유명무실한 상황”이라며 “특히 악성종양의 경우 ‘필요한’ 때 이외에는 FDG PET가 전면 금지인 상황”이라고 말했다.
이어 “때문에 비급여 적용 등 중간지대 방안이 없어 급여로 청구하면 부당청구가 되고, 비급여로 청구하면 이미 비급여라 불법이 된다”고 덧붙였다.
그는 또한 “그러니 심평원에서는 꼭 급여 적용을 해야 하는지 의문을 품고 한 번 적용하면 계속해야 하니 적응증을 줄이려 하고, 임상 의사들은 왜 금지냐고 반발하며 갈등이 커지고 있다”면서 “우리는 ‘필요 하에’라는 문구에 너무 긍정적으로 생각한 건 아닌지 돌아봐야 한다”고 강조했다. |
