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1. 많은 뇌동맥류는 치료가 필요 없다
건강검진 시 추가한 MRA에서 '비파열 뇌동맥류'를 우연히 발견한다. 당사자는 의사와 상의하기도 없이 여기저기 SNS를 찾게 된다. 뇌동맥류로 어려움을 겪었던 환자들의 이 같은 호소를 보게 된다. 절박한 호소는 같은 뇌동맥류를 가졌다는 이유로 마음에 와닫는다.
그 후 의사와의 진료는 오히려 마음에 와닿지 않을 수 있다. 인터넷시대 진료에서 나타나는 기이한 현상이다.
비파열뇌동맥류는 대개의 경우 그리 위험하지 않다. 90% 이상에서 아무런 문제가 없다고 보면 된다. 문제를 일으키는 것은 1%정도며 이 것도 조심하면 어느 정도 통제가 가능하다.
뇌동맥류는 일반 인구의 부검에서 2~3% 정도 발견된다. 일반인 부검에서 이렇게 나타난다는 것은 살아가는데 별 지장이 없다는 것이다.
하지만 환자들 불안은 터무니없이 시작된다. 시한폭탄이라는 말은 환자들에게 불필요한 불안을 야기하므로 의료진은 그런 표현을 사용하지 않는 것이 좋다. 정서적 불안을 야기해서 환자 정신건강을 위협할 수 있기 때문이다.
2.비파열뇌동맥류 - 수술 혹은 시술?
30여 년 전까지만 해도 개두술로 클립 결찰하는 것이 유일한 치료 방법이었다. 이후 1990년 코일시술법이 개발되고 수 많은 환자들에서 사용된 이후 치료법이 달라졌다.
즉, 혈관을 통한 색전 시술이 더 좋은 결과를 보이게 된 것이다. 다양한 시술방법으로 좋은 치료 결과를 만든다. 가장 큰 혜택은 환자들에게 주어지는 치료효과와 회복의 차이다. 수술적 치료방법은 고전적 치료술이 됐다.
신경중재시술 발전은 이렇게 뇌동맥류치료 패라다임을 바꾸었다. 새로운 의료 분야가 된 것이다. 각국의 많은 치료 가이드라인에서 신경중재시술은 수술을 뛰어 넘는 방법으로 인정받고 있다.
지난 2018년 JNIS에 발표된 미국인 대상 자료를 보면 대다수 환자에서 경혈관(endovascular) 색전시술에 의한 치료가 더 많이 시행되고 있는 추세에서 이를 확인할 수 있다.
이는 3만4000여 명의 파열 및 비파열 뇌동맥류를 대상으로 한 것으로 신경중재시술 파급 효과로 인한 뇌동맥류치료 패러다임 변화를 잘 보여 주고 있다.
아직도 수술이 더 나은 치료방법이라는 주장이 있지만 그 것은 상대적이다. 신경중재 치료방법이 날로 발전하고 있는 상황이다. 개두술 클립에 의한 수술적 방법보다 신경중재시술이 더 발전하였음을 부정하기 어렵다.
특히 중뇌동맥의 뇌동맥류는 개두술을 통한 수술적 접근이 좀더 나은 결과를 보인다고 하지만 현실은 그렇지 않다.
물론 수술이 아직 좋은 치료법의 하나이긴 하지만 개두술로 인한 추가적인 위험과 통증을 무시할 수 없다. 중뇌동맥 분지의 뇌동맥류는 작은 혈관분지 쪽으로 뇌동맥류 목이 치우치는 경향이 있다.
아울러 분지 각도가 급하다(acute angled branch). 클립하기 불편한 복잡성 뇌동맥류(complex aneurysm)가 많아 결과가 좋지 않다는 보고도 있다. 이러한 중뇌동맥의 뇌동맥류에서 훅테크닉을 적용, 시술적으로 좋은 결과를 보일 수 있다 (사진 1).
뇌동맥류 (좌측 사진 흰 별표)가 작은 분지혈관 쪽으로 치우쳐 있다(좌측 사진 흰 화살표). 개두술로 클립을 할 수도 있으나 작은 혈관이 좁아질 수 있거나 뇌동맥류가 남을 수도 있다.
여러 병원에서 수술을 권유 받았지만 시술을 원해 내원하였다. 훅테크닉 (hook technique)을 이용한 코일색전술로 뇌동맥류를 치료(우측 사진 까만 별표).
후테크닉이란 급격한 각도를 보이는 작은 혈관쪽으로 훅크를 걸듯이 미세가이드와이어(micro-guidewire)나 미세카테터 (microcatheter)를 삽입해 뇌동맥류 목을 보호하고 또 다른 미세카테터로 색전술을 시행하는 방법이다.
3.코일/스텐트/혈류전환스텐트/동맥류내 혈류분쇄기법 (intra-saccular flow disruptor, Web)
코일색전술은 가장 기본적인 치료방법이다. 뇌동맥류 목이 좁은 경우 몇 개의 코일 만으로 치료가 가능하다.
시간이 지나면 혈관내피의 새살이 자라나서 코일표면을 덮으면 끝이다. 길어도 한달 정도 걸린다. 결국 코일은 이론적으로 몸(혈관내피) 밖으로 나가 있다고 보면 된다. 많은 환자에서 이 같은 기본적인 치료 만으로도 완치가 가능하다.
스텐트보조코일색전술은 뇌동맥류 목이 넓은 경우 코일이 뇌동맥류 안으로 잘 안 들어가거나혈관으로 코일이 빠져나오려는 경우 사용한다. 이 경우 스텐트는 약 10%정도 혈관벽을 덮게 된다.
이 정도만으로도 안전하고 용이하게 코일을 삽입할 수 있다. 이렇게 함으로써 동맥류내 채우기밀도(packing density)를 높여 재발을 방지하는데도 기여한다. 스텐트 표면까지 혈관내피가 덮히는데 좀 더 시간이 걸리므로 항혈소판제재를 몇 개월 복용한다.
혈류전환스텐트(flow diverter)는 다양한 스텐트를 고안하면서 개발됐다. 스텐트가 혈관벽을 덮는 비율이 높아지면 혈류의 방향을 바꾸게 된다는 사실이다. 따라서 뇌동맥류 내로 향하던 혈류를 차단하고 정상뇌동맥으로만 흐르게 하는 방법이다.
다양한 제품이 개발되었으며 일부 뇌동맥류에서 탁월한 결과가 도출되기도 했다. 종전의 방법으로는 치료하기 힘들었던 거대동맥류(giant aneurysm), 방추형 뇌동맥류 (fusiform aneurysm), 박리성 뇌동맥류 (dissecdisse aneurysm) 등에서 좋은 결과를 얻고 있다.
동맥류내 혈류분쇄기법(intra-saccular flow disruptor, Web)은 뇌동맥류내에 망(금속망으로 만든 공)을 넣어서 혈류가 뇌동맥 벽에 닫지 않도록 하는 장치다.
코일 대신 뇌동맥류내에 넣는 망은 네모나거나 동그랗게 생겼으며 다양한 크기가 있으므로 뇌동맥류 크기와 모양에 맞춰 삽입하고 적당한 위치를 잡아 뇌동맥류 내에서 분리시킬 수 있다.
제대로 된 크기와 모양으로 막으면 매우 우수한 결과를 단시간 내 얻을 수 있다. 모든 뇌동맥류에서 적용 가능한 것은 아니지만 신경중재치료의학 분야에서 뇌동맥류 치료가 가야 할 한 방향을 제시하고 있다.
정확한 전달과 분리를 위해서는 다양한 보조기구를 사용할 수 있으며 재료 및 기술에 대한 많은 연구개발도 필요하다.
4.다발성 뇌동맥류 / 가족성 뇌동맥류
다발성뇌동맥류는 약 20%의 뇌동맥류에서 나타난다. 이 경우 좀 더 가족성 발생 경향을 보일 수 있으므로 주의를 기울일 필요가 있다. 뇌동맥류 위치에 따라 거울은 보는 듯한 대칭된 부위에 발생하는 규칙성이 관찰될 수도 있다. 그런 측면에서 전문적인 진단과 평가가 필요하다.
적절한 접근을 하면 한번에 치료가 가능하므로 너무 걱정할 필요는 없다. 여러 혈관을 찾아 다양한 방법으로 시술치료를 할 수 있다는 것이 신경중재시술의 장점이기도 하다.
5.색전시술 기법의 지속적인 개발 및 발전
신경중재의학과 장비 및 기구들의 발전은 눈이 부실 정도다. 뇌혈관질환 환자들에게는 매우 좋은 소식이기도 하다.
지난 1990년도 처음 코일이 처음 개발된 이후로 혈류전환스텐트를 포함한 각종 스텐트 및 코일 대신 가는 금속망으로 만든 볼(공, 망)을 넣어 혈전을 유도하는 기구(혈류분쇄기, 웝 Web) 등 많은 의료재료들이 개발됐다.
이러한 시술을 돕는 미세카테터, 가이드와이어, 유도관, 각종 풍선 등 보조기구들이 시술 편의성과 효과를 높이고 있다. 이들 의료기기 발전은 매우 급속도로 이루어지므로 향후 시술은 좀 더 안전하고 정확하면서도 효과적으로 행해질 수 있을 것이다.
그러한 발전에 힘입어 최근 저자가 4년동안 시행한 1000여 건에 가까운 뇌동맥류 치료결과는 뇌동맥류에서 의료기술이 얼마나 발전했으며 신경중재의학 역할이 얼마나 중요한가를 잘 보여주는 사례다.
평균 17개월 추적 검사상 94% 완치율을 보였으며 재시술은 2.3%에 불과했고 사망은 한 사람도 없었다.
모든 환자들 상태는 mRS 2 이하로 일상 및 사회생활이 가능했으며 99%의 환자가 mRS 0(정상)이었다. 이러한 결과는 시술재료 발전 및 진료프로세스 개선, 의료기술 개발에 힘입은 것이다.
의료재료 개발에 못지 않게 루프테크닉, 훅테크닉, 생리적혈류전환, 낮은각도 접근술 등 시술기법 개발로 시술이 어려워 수술을 해야했던 경우도 시술을 통해 높은 성공률과 완치율을 보일 수 있게 됐다.
뇌동맥류가 아무 증상 없이 발견되는 경우가 많아 의학지식이 부족한 일반인들은 위험에 노출된 특정 환자들의 고생스러운 경험담을 듣고 매우 불안해 할 수 있다.
비교적 흔하면서도 우연히 발견된 비파열뇌동맥류를 좀더 안전하고도 효과적이면서 간단한 시술로 치료 받을 수 있다면 더 이상 불필요한 걱정을 할 필요가 없을 것이다.
6.환자 맞춤 진료
뇌동맥류 위치와 크기, 발현 증상에 따라 다양한 치료적 접근이 가능하듯이 개개인의 약물반응에서도 차이가 있다. 체질과 유전적 소인이 서로 다른 환자에 대해 환자중심 맞춤치료는 중요하다. 항혈소판제제 사용이 그 한 예이다.
시술 후 많이 사용되는 클로피도그렐(상품명 : 플라빅스, 크리빅스 등)이란 약제는 한국인에게서 20%이상 저항성을 보일 수 있다.
이 경우 모든 환자들에게 동일한 약물 투여를 한다면 누군가는 문제를 일으킬 수도 있을 것이다. 그 해결책 중 하나가 바로 맞춤투약이다. 약물 반응을 사전에 확인하고 용량을 조절하거나 약물을 바꿀 수 있다. |
