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[데일리메디 백성주 기자] 정부가 건강보험 부당청구와 불법개설 척결에 나선다. 특히 사무장병원에 대해선 체납시 독촉절차를 생략하고, 조사거부 처벌 근거를 마련했다.
아울러 오는 8월 ‘부당청구 예방형 자율점검제’ 시범사업을 실시한다. 50억원 이상 고액체납자 특별징수반은 지속적으로 운영된다.
보건복지부는 건강보험 부당청구, 의료기관 불법개설 등에 대한 적극적인 대응책을 마련, 보험급여 사후관리 강화에 나선다고 5일 밝혔다.
정부는 부당청구 방지를 위해 자율점검제 효과를 분석하고, 적용 항목과 기관을 단계적으로 확대했다. 심사체계 개편 등 정책 변화에 따라 부당청구 유형을 정비하고, 거짓청구에 대한 계도 및 현지조사 강화도 추진했다.
지난해 9월 자율점검제 확대 운영 방안을 마련했다. 아울러 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대해선 제재 조치를 강화했다.
부당청구 금액 등을 고려, 현지조사 등이 이뤄지도록 관련 기준도 합리적으로 개선됐다. 지난해 12월 부당청구 금액이 과도한 경우 조사 및 업무정지 처분이 가능하도록 행정처분 기준이 조정됐다.
불법개설에 대해선 사무장병원 체납 처분시 독촉절차 생략, 조사거부 기관 처벌근거 마련 등 환수액 징수 및 불법개설 약국 적발체계 등을 강화했다.
올해 정부는 부당청구에 대해선 코로나 19 상황을 고려한 현지조사를 연중 실시하고, 부당청구 중 거짓청구가 아닌 ‘단순·착오청구’는 자율점검 항목으로 연계한다.
이를 위해 심사 사후관리, 현지(서면)조사 결과 등을 분석해 해당 항목을 선별하게 된다. 해당 조치는 올해 하반기 실시된다.
환수에 초점을 둔 자율점검에서 사전예방에 중점을 두는 ‘부당청구 예방형 자율점검제’ 시범사업을 오는 8월까지 실시한다.
해당 사업을 통해 부당 개연성이 높은 기관들에게 1차 개선요청 후 모니터링을 통해 진료행태 개선이 미진한 기관을 대상으로 자율점검이 실시된다.
정부는 불법개설 의료기관에 대한 적발 및 징수 강화도 지속적으로 추진한다.
불법개설 의심기관 감지시스템 고도화를 추진하고, 예비 의료인 대상 불법개설 사전 예방교육, 50억원 이상 고액체납자 특별징수반도 지속적으로 운영된다.
시스템 처리속도를 기존 14일에서 7일로 단축하고 인공지능(AI)분석 환경 구축을 통한 불법개설 의료기관 예측 등으로 행정조사 업무를 효율적으로 지원하게 된다.
아울러 불법개설 약국 사후 관리도 강화된다. 약국 행정조사 및 기획조사, 대학생 등 사회초년생 약사 대상 불법개설 약국 병폐 교육을 확대 실시한다.
복지부 보험평가과는 “보험급여 사후관리 강화를 통한 재정 누수 방지 및 건강보험 가입자 수급권 보호에 전력할 예정”이라고 전했다.
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