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[데일리메디 백성주 기자] 앞으로 의약품을 보험급여화 하는데 필요한 약제 결정·조정기준에 선별급여 평가기준(척도)이 포함된다.
선별급여 적용 대상 및 본인부담률은 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도 등을 종합적으로 평가해 결정된다.
보건복지부는 이 같은 내용의 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제 14조에 따른 ‘약제의 결정 및 조정 기준’을 개정·발령했다고 13일 밝혔다.
약제 보장성과 환자 접근성을 위해 도입된 선별급여의 평가기준은 ▲치료효과성 ▲비용효과성 ▲대체가능성 ▲사회적 요구도 등 4가지를 살핀다.
먼저 치료효과성은 교과서나 가이드라인 등에 근거가 충분한 경우와 대체가능한 약제에 비해 효과가 유사하거나 개선되는 내용을 임상지표로 입증해야 한다.
비용효과성은 대체가능한 약제에 비해 효과가 유사하거나 개선됐으면서 비용이 동일 또는 절감된 경우 점수가 인정된다.
대체가능성은 선택 가능한 동일, 유사 대상 및 목적의 약제가 없는 경우, 기존 약제 보완 등이 평가척도가 된다.
사회적 요구도의 경우 급여에 대한 사회적 관심과 파급력을 살핀다. 특히 의료적 중대성, 환자 비용부담 정도, 기타 사회적 편익을 종합적으로 고려한다.
사회적 편익에는 재정영향, 사회적 취약계층 대상여부, 연령, 유병률, 급여 후 사용량 관리로 인한 이득 등 비용효과분석에서 고려하기 힘든 부분이 포함된다.
본인부담률 결정기준은 치료효과성이 있고 대체가능하지 않을 경우 100분의 30에서 100분의 50 수준이 된다.
치료효과성이 있고 대체가능 하지만 사회적 요구도가 높으면 100분의 50 수준에서 결정된다.
이 외에 치료효과성은 불분명하지만 사회적 요구도가 높은 경우 100분의 50에서 100분의 80의 본인부담률을 갖게 된다.
다만 소아, 희귀질환, 노인, 임산부 등 임상시험 취약환자 대상 약제의 경우 본인부담률을 달리 정할 수 있다.
복지부는 약제 선별급여와 관련해 다른 고시에서 ‘선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준’ 규정을 인용한 경우, 종전 규정을 갈음해서 이를 인용한 것으로 인정한다는 방침이다.
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