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심평원 "관행적·조정중심 심사기법 탈피"


[ 2003년 12월 28일 11시 37분 ]

건강보험심사평가원이 갑신년 새해 창립 4주년을 맞는다. 국민들은 요양기관의 부당청구 등 진료비 거품·누수에 대해 엄격한 제재를 요구하고 있는 반면, 보건의료계는 공단·심평원이 재정보호 위주의 행정으로 진료 자율권을 침해한다며 상반된 견해 차이를 보이고 있다.

더욱이 의료서비스 구조의 복잡화, 신의료기술의 발전, 고령화 사회로의 진입, 고급의료의 욕구등 사회·경제적 요건의 변화로 의료구조가 지속적으로 달라지는 등 새로운 진료 적정성 심사·평가 기준과 방법이 요구되는 시점에서 심사평가원의 2004년도 주요 청사진을 정리했다.[편집자주]

[심사의 최적화·과학화]

심평원은 우선 기존의 관행적이고 조정위주의 심사방법과 틀을 과학화·합리화된 심사방법과 틀로 개편할 계획이다.

예를들어 심사조정보다 왜곡된 진료행태와 청구거품을 예방하기 위해 요양기관별․상병별 심사가 가능한 심사구조 및 방법으로 전환한다는 것이다.

또 급여비 개선지표를 개발·운영하여 진료비를 다양하게 분석하고, 요양기관에 지표공개 및 지속적 대화 등으로 요양급여 적정성 종합관리시스템을 운영해 나갈 방침이다.

심사기준 개정시에도 적용 유예기간을 두고, 개정기준 적용일을 명시함으로써 예측가능성을 높일 방침이다.

또한 심사기준 제정, 개정시 투명성 및 공명성을 갖도록 의료인 등 전문가가 확대 참여하는 협의기구(Consensus Committee)를 운영해 나갈 방침이다.

[정보 인프라의 양적확대 및 질적향상]

전산 데이터웨어하우스 및 인터넷 포탈시스템의 구축으로 심사․평가 업무의 과학화를 위한 전산환경 확충기반은 이미 마련됐다.

이에따라 급여 및 심사기준 표준화를 통한 전산심사 범위․대상을 확대 개발하고 전산청구(EDI)를 지속적으로 확대, 제반업무의 점진적 전산처리로 ‘전자 심평원’을 구현해 나간다는 계획이다.

요양기관 등에 인터넷을 통한 양방향 대화 등으로 필요한 정보도 제공하며, 정보접근도 및 유효성도 확대해 나갈 방침이다.

[적정성 평가의 효율화]

진료 및 약제의 항목별, 상병별 평가에서 기관단위의 종합지표 평가, 요양기관별 진료비 모니터링 실시 위주로 평가방법을 전환해 나갈 방침이다.

또 평가방법 및 적용의 단계적 정착화를 모색하고, 선진국형 모형과 틀을 마련할 계획이다.

진료 프로토콜등 표준진료지침 제정을 지원하기 위해 자료를 발굴․제시하고 진료분야별 전문위원회 구성과 운영을 통한 전문성 강화와 외부참여도 확대할 방침이다.

[보건의료계 신뢰관계 강화…의료단체와 의견교환 정례화]

의료단체, 종합전문요양기관등과 정례적 의견교환의 장을 활성화하고, 필요한 정보의 적시성 있는 실시간 제공 및 현장교육 등을 강화해 나갈 예정이다.

심사 및 평가업무 전반에 의사, 약사 등 외부전문가의 자문에 의한 참여기회를 제공하고, 지식과 경험을 선용해 나갈 방침이다.

아울러 제도발전 및 업무능력의 개발을 위한 기반으로써 연구분석 기능을 강화하고 직원에 대한 전문교육등 체계적 교육시스템도 도입, 외부전문가 그룹의 자문을 적극 활용해 나갈 계획이다.

결국, 심평원은 적정의료 제공 및 이용을 위한 진료기준 개발 및 정보제공 등으로 요양기관 감시 및 통제기관에서 요양기관의 자율개선 권장기관으로 변모해 나가는 청사진을 그리고 있다.