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"진료기록부 청구내역 미기록시 삭감 적법"


[ 2003년 12월 29일 08시 46분 ]

요양급여비용 청구내역이 진료기록부상에 기재돼 있지 않아 삭감됐다면 법적으로 아무런 하자가 없다는 법원 판결이 나왔다.

특히, 진료내역을 입증할 책임은 의료인에게 있으며, 의료인이 이를 입증하지 못할 경우 삭감당하는 것도 적법하다는 판결이 나왔다.

29일 심평원에 따르면 한방병원을 운영중인 O某 의료재단은 지난 2001년3월 진료분을 같은해 4월 심사청구해 환자 K씨 등의 입원료 적정성에 의심을 받아 진료기록부를 심평원에 제출했으나, 입원진료의 타당성을 입증하지 못해 입원료의 일부를 삭감당했다.

이에따라 O某 의료재단은 심평원이 행한 삭감처분에 불복, 소송을 제기했다.

이에 법원은 '진료기록부에 요양급여비용 청구내역에 대한 기록이 없는 경우 요양급여비용을 불인정할 수 있는지 여부'를 놓고 판결을 내렸다.

재판부는 판결문에서 "진료기록부에 변증(變症, 자꾸 달라지는 병의 증세)의 구체적 내용이 적시되지 않은 채 변증이라고만 기록돼 있는 것만으로는 변증이 실제로 이뤄졌음을 인정하기 어렵다"라며 "실제 변증이 이뤄졌다는 점에 관해 의료인이 주장, 입증해야 할 것이나, 이를 인정할 증거가 없으므로 이 부분에 해당하는 삭감은 적법하다"고 말했다.

심평원은 이를 요양급여비용의 인정에 있어 진료기록부 기재내용이 사실관계와 기본적인 판단 근거가 됨을 판시하는 것이라고 분석했다.

즉, 진료기록부상 요양급여비용 청구와 관련된 행위가 상세하게 기재되어 있지 않는 경우는 그 사실을 심평원이 부인할 수 있으며, 요양기관은 진료기록부상 상세히 기재되지 않은 진료기록 스스로 이를 입증할 책임이 있음을 지적하는 것이라고 덧붙였다.

이와관련 심평원 관계자는 "요양기관이 건강보험료 진료를 하면서 그 진료내용을 간단하게 진료기록부에 기재하는 경우가 왕왕 있는데, 이 경우 기재내용만으로 요양급여비용을 인정할 수 있는 사실관계가 객관적으로 파악될 수 있으면 문제가 없겠으나, 이번처럼 구체적으로 적시돼 있지 않을 경우 그 불이익은 진료를 행한 요양기관에게 돌아가게 되는 바, 요양기관은 이점에 주의할 필요가 있다"고 설명했다.