데일리메디 '삭감 인정?' 심사 불복신청 대폭 감소

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'삭감 인정?' 심사 불복신청 대폭 감소


[ 2004년 09월 22일 11시 17분 ]

올 상반기 동안 요양기관이 건강보험심사평가원의 진료비 심사결과에 불복, 이의를 제기하는 건수가 38만6465건으로 집계돼 연간 100만건 이상이던 것에 비해 급속히 줄어들 전망이다.

22일 건강보험심사평가원의 '진료비 이의신청 건수 및 조정내역'에 따르면 올 상반기 동안 요양기관이 심평원에 접수한 이의신청 건수는 38만6465건, 금액으로는 258억1600만원이었으며 처리건수는 40만2941건에 이른 것으로 밝혀졌다.

또한 의약분업이 시행된 지난 2001년 176만8248건에 이르던 이의신청 접수건수가 2002년에는 137만5737건, 2003년에는 111만5161건으로 꾸준히 감소하고 있는 것으로 조사됐다.

이처럼 매년 이의신청 건수가 꾸준히 감소하며서 의약분업 이후 100만건을 상회하던 이의신청 건수가 올해 처음으로 100만건 이하로 줄어들 것으로 보인다.

처리건수 또한 2001년 165만건에서 2002년 140만건, 2003년 109만건, 올 6월말 현재 40만건으로 지속적 감소추세를 보이고 있다.

올 상반기 처리건수 40만건 가운데 요양기관의 이의신청이 인정된 경우는 22만4860건으로 요양기관의 단순 착오(상병명·코드착오 등)로 인정된 경우가 9만4305건이었으며 의학적 타당성이 인정된 경우는 13만555건으로 각각 23.4%와 32.4%의 인정률을 보였다.

요양기관 종별로는 종합전문병원이 39.8% 의학적 타당성에 따른 인정율을 보였으며 종합병원이 39.2%, 병원이 32%이었으며 의원급의 인정률은 25.1%를 보여 가장 낮은 수치로 드러났다.

하지만 전체적으로 의학적 타당성에 따른 인정률은 지난 2001년 10.28%, 2002년 18.72%, 2003년 30.24%로 꾸준히 증가해 심평원이 의학적인 근거를 바탕으로 한 요양기관의 이의신청을 수용하는 경향으로 변화하고 있는 것으로 확인됐다.

요양기관의 수가 꾸준히 증가하고 있음에도 불구하고 이의신청 건수가 줄어들고 있는 것에 대해 심평원은 이의신청이 발생할 수 있는 요소를 사전에 방지하기 위한 노력이 성과를 보이고 있다는 판단이다.

실제로 심평원은 요양기관의 이의신청을 줄이기 위해 단순청구 오류건(A,F,K코드)을 줄이기 위해 요양기관 스스로 삭감 전에 오류를 수정할 수 있는 전산자동점검시스템 등을 시행하고 있다.

아울러 심평원은 삭감 시 내역을 상세히 기재하고 요양기관에 따른 심사록 등을 작성해 심사에 따른 요양기관의 불필요한 오해를 줄여나간다는 입장이다.

심평원 관계자는 "이의신청 건수가 줄어드는 것은 상당한 업무량을 처리하고 있는 심평원으로도 긍정적"이라며 "요양기관 역시 단순 오류에 대한 이의신청 등으로 인해 요양급여비 지급이 늦어지는 것을 막을 수 있을 것"이라고 말했다.

이 관계자는 "향후 이의신청이 발생할 수 있는 원인을 사전에 파악해 요양기관의 오해나 불편을 줄이기 위한 노력을 가속화 할 것"이라고 강조했다.