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의료기관의 진료 적정성 여부를 판단하는 요양급여비용 심사가 단 25초 만에 이뤄지고 있는 것으로 나타나 실효성 논란이 예상된다.
특히 대부분의 의료기관들이 ‘삭감’, ‘환수’ 노이로제에 시달리고 있는 점을 감안하면 진료비 심사의 신뢰성에 적잖은 타격을 입을 것이란 전망이다.
이러한 결과는 감사원의 건강보험 요양급여비용 관리실태 감사에서 드러났다. 감사원은 건강보험심사평가원이 자체적으로 진행했던 연구용역 결과를 토대로 심사업무 문제점을 지적했다.
이 자료에 따르면 2010년 기준으로 457명의 심사인력이 1억297만 건의 전문심사를 진행했다. 1인당 평균 연간 22만여 건, 1일 1099건에 달하는 전문심사가 이뤄진 셈이다.
이를 연간 근무일수와 1일 근무시간을 적용해 1건 당 평균 처리시간으로 환산할 경우 심평원 본원은 54.4초, 지원은 25.2초가 소요되는 것으로 추산됐다.
상황이 이렇다 보니 상당 부분의 건강보험 요양급여비용 심사가 형식적 수준에 그칠 수 밖에 없다는 지적이다.
실제 2010년 전체 심사청구 명세서 12억2955만 건 중 91.6%에 달하는 11억2658만 건은 심사자에게 배당조차 되지 않은채 전산심사만으로 심사를 마쳤다.
이 마저도 전산심사 대상항목이 아닌 경우에는 아무런 심사를 받지 않은 것으로 볼 수 있다고 감사원은 지적했다.
뿐만 아니라 요양급여비용 심사청구 건수는 2007년 9억 건에서 2010년 12억 건으로 증가했지만 이 기간 동안 조정금액 차이는 미미했다.
오히려 총 진료비 중 조정금액 비율은 2007년 0.73%에서 2010년 0.65%로 2009년 이후 하락 추세를 나타내고 있다.
현재 심평원은 전산심사의 중요성을 깨닫고 프로그램 개발에 나서고 있지만 급여고시가 모호하고 세부 점검기준이 미비해 개발 가능한 항목이 극히 제한적인 상황이다.
뿐만 아니라 개발 난이도가 높아져 개발대상 선정부터 전산심사 기준안 마련, 프로그램 개발, 검증에 4개월 이상이 소요되는 등 개발에 어려움을 겪고 있는 실정이다. |
