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건강보험 재정은 엉뚱한 곳에서 줄~줄 새고 있었다. 의료기관의 허위, 부당청구를 탓하던 정부가 오히려 재정 누수에 적잖은 비중을 차지한 것으로 드러났다.
감사원은 24일 ‘건강보험 요양급여비용 관리실태’ 감사결과를 공개하고 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단의 부실한 급여 관리 문제점을 지적했다.
이번 감사는 건강보험사업을 담당하는 3개 기관의 업무 실태를 점검하기 위해 실시된 것으로, 급여관리 전반에 대한 첫 감사라는 점에서 관심을 모은다.
감사결과 복지부, 심평원, 건보공단은 요양급여비용 심사부터 현지조사 등 사후관리에 이르기까지 업무 소홀로 인해 적잖은 재정 누수를 발생시키는 것으로 확인됐다.
우선 심사단계에서는 급여기준이 모호하고 방대한 심사물량을 효율적으로 심사하지 못해 급여기준을 위반한 청구내용을 걸러내지 못하는 등 건보재정이 누수되고 있었다.
세부적으로는 급여기준 시행일보다 뒤늦게 전산심사를 개시한 후 사후관리를 하지 않거나 1일 투여량 제한 약제를 과다하게 사용해도 걸러내지 못하는 등 부실한 심사가 만연했다.
또 모든 의료기관에 적용 가능한 일부 전산심사 항목을 상급종합병원만 제외해 이들 병원의 부당청구를 걸러내지 못하는 상황이었다.
현지확인 및 현지조사 단계에서는 일선 담당자가 업무를 부당하게 처리하고 있음에도 이를 제대로 관리, 감독하지 못해 업무처리의 신뢰성을 잃고 있다고 감사원은 지적했다.
실제 심평원이나 건보공단 직원이 자의적으로 현지조사 대상을 선정하는 사례가 적잖았고, 건보공단 조사 담당자들의 경우 사실 확인 없이 협상 또는 회유에 의해 부당금액을 확정하는 사례도 드러났다.
이에 대해 감사원은 “담당자의 부당 업무처리에 대한 징계 등 신분상 책임을 물어 경각심을 고취시키고 조사대상 선정행태 개선이 필요하다”고 지적했다.
사후관리 등 관리체계 측면에서는 건강보험사업 주체 간 갈등이 발생하고 있는데도 정부가 제대로 중재, 조정하지 못하는 등 건보재정 누수 방지를 위한 노력이 부족하다고 꼬집었다.
감사결과 건보공단은 심사에 필요한 건강보험 가입정보를 심평원에 제공하지 않고 있으며 복지부는 유명무실한 정보공유지침을 시달하는 등 제대로 된 중재를 하지 않고 있었다.
뿐만 아니라 복지부, 심평원, 공단은 상호 필요정보를 통보하지 않음으로써 처분권자가 행정처분을 누락하거나 그 부당이득금을 징수하지 못하는 등 업무 협조가 제대로 이뤄지지 않았다.
감사원은 “심평원의 급여 심사기능과 복지부의 조사기능, 건보공단의 사후관리 기능이 제대로 작동되지 않는 등 요양급여비용 지출의 건전성을 높이기 위한 노력이 부족한 것으로 드러났다”고 지적했다.
한편 2006년부터 최근 5년 간 연평균 건강보험 요양급여비용 지출 증가율은 12.7%로, 수입 증가율 10.5%를 초과하면서 2010년의 경우 1조3000억원의 적자가 발생했다. |
