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자동차 사고 환자 등을 중심으로 일부 보험사들이 의료기관에 대한 치료비를 제대로 지급하지 않아 논란이 되고 있는 가운데 이에 대한 경종을 울리는 법원의 판결이 나와 주목된다.
실제로 건강보험 관련 진료비 적정 수준 평가는 건강보험심사평가원이 담당하지만 자동차 보험은 보험사들이 개별적으로 주관, 병원들 불만이 컸었다.
비록 조정을 위해 자동차보험진료수가분쟁심의회가 있지만 안건을 상정하는 권한은 보험회사에게 있어, 의료기관이 심의 결과에 불복할 경우 소송이 불가피하다.
최근 서울중앙지방법원은 한림대학교 성심병원이 A손해보험사에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에서 병원 측의 적정 진료를 인정해 원고 승소 판결을 내렸다.
지난해 1월 성심병원은 교통사고로 좌측 경골 근위부 관절내 분쇄골절상을 입은 환자 강 모씨에 대해 한 달 간 치료하고 치료비 657만1290원을 청구했다.
하지만 강 씨의 치료비를 지급할 A손해보험사는 병원 측이 강 씨에게 시행한 ‘관헐적 정복술 및 이중금속판 고정술시 사용한 골대체제의 사용’이 적정진료에 해당하지 않는다며 병원의 청구금액 중 532만2670원만 지급했다.
지급되지 않은 나머지 124만8620원은 심의회에 심사청구됐지만, 심의회는 청구 치료비 가운데 98만8800원을 삭감했고 심사수수료 중 13만9030원을 병원이 보험사에게 지급하라고 결정했다.
이에 소송을 제기한 성심병원에 대해 법원은 진료의 적정성을 인정, 병원의 손을 들어줬다.
재판부는 “강 씨는 만 73세로 수술전 검사에서 골치유능력이 현저히 떨어질 가능성이 높았고, 3-D CT상 골절의 분쇄상 및 골결손이 심했으며 수술시 관절면 정복 및 골절부 정복 후 심한 골결손이 관찰돼 결골 근위부의 골결손부에 골대체제 이식을 해야했다”고 말했다.
이어 “골결손이 광범위해 견고한 고정 및 골치유능력을 높이고 기계적 지지력을 보완할 수 있는 치밀한 골충진이 필수적이었던 점, 이를 위해 Bone chip 3개를 사용한 것으로 보이는 점 등을 종합하면 성심병원 치료는 적절했다”고 판단했다.
법원은 "A손해보험사에 대해 지급하지 않은 나머지 치료비 124만8620원을 병원에 지급할 의무가 있으며, 심의회 심사와 관련한 병원의 심사수수료 13만9030원 지급채무는 존재하지 않는다"고 밝혔다. |
