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장기간 입원한 환자의 보험사기가 성립됐다면 이를 치료한 해당 요양기관은 소극적 의미의 허위 진단을 했기 때문에 책임을 져야 한다는 판단이 나왔다.
6일 국민건강보험공단에 따르면 건강보험이의신청위원회(위원장 박병태)는 최근 수진자 A씨의 보험사기 성립으로 인해 건보공단 부당이득금을 납부한 것은 부당하다고 주장한 B병원 이의신청을 기각했다.
수진자 A씨는 치루 등의 상병으로 B병원에서 2005년 10월 20일부터 2006년 1월 16일까지 89일간 입원진료를 받았으나, 2008년 2월 19일 보험사기로 징역 6월형을 선고받았다.
A씨는 당뇨검사를 이유로 B병원에 입원했고, 입원 15일이 경과할 무렵 항문출혈이 발견되자 항문누공 진단 절제술을 받았다.
A씨는 수일 내에 완치돼 모든 상태가 양호하고 특이소견이 없었음에도 사보험금 수령액을 증액하기 위해 총 89일간 입원했다. 입원 기간에 4일을 제외하고 무단으로 외출과 외박을 했다.
이러한 사실을 확인한 건보공단은 수진자의 건강보험 진료비 389만4130원을 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)에 따라 환수고지했다. B병원도 연대해 책임졌다.
요양기관이 거짓 진단에 의해 보험급여를 실시한 때에는 요양기관과 보험급여를 받은 사람이 연대해 부당이득금을 납부하게 할 수 있다고 명시한 건보법 제57조에 의거한 조치였다.
이에 B병원은 "이번 사기는 수진자의 불법행위에 대한 것이지 병원에 대한 것이 아니므로 요양급여비용 환수는 병원이 아닌 수진자에게만 그 책임을 물어야 한다"고 이의신청을 제기했다.
그러나 위원회는 수진자 A씨가 사보험금을 타려는 목적으로 장기 입원했음에도 B병원은 이러한 수진자를 그대로 방치해 '필요하지 않은 치료'를 한 것으로 판단했다. 소극적인 의미의 허위 진단이라는 것이다.
대법원은 지난 2009년 "요양기관이 환자의 건강상태에 맞게 적정한 진료행위를 하지 않은 채 입원의 필요성이 적은 환자들에게까지 입원을 권유하고 퇴원을 만류하는 행위 등은 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없다"며 "비록 그 중 일부 기간에 관해 실제 입원치료가 필요했다고 해도 그 부분을 포함한 당해 입원기간의 요양급여비 전체에 대해 사기죄가 성립한다"고 판시한 바 있다. |
