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허위 진료를 통해 상습적으로 보험사에 수 천만원에 달하는 거짓 보험금을 거짓 청구수령한 의사가 보건복지부의 행정과실로 의사면허정지 소송에서 승리했다.
문제가 된 의사는 방사선판독료, 식대, 주사료, 투약료, 이학요법료 등 시행하지 않은 보험금을 부당 편취한 죄가 확정됐음에도 불구하고 복지부로부터 지시받은 7개월 의사면허자격정지 처분으로부터 자유로워지게 됐다.
복지부가 범죄 의사의 자격정지기간을 정하는 기준이 되는 허위청구비율 산정을 그릇된 방식으로 계산한 것이 의사-복지부 간 승패소를 갈랐다.
복지부가 허위청구비 계산 시 의사 Y씨가 모든 보험회사로부터 지급받은 급여를 총액으로 삼지 않는 과실을 저질러 사실보다 높은 부당청구비율을 기준으로 의사면허정지 기간을 책정한 것은 위법하다는게 법원의 판단이다.
서울행정법원 제14부 차행전 부장판사는 의사 Y씨가 복지부를 상대로 제기한 의사자격정지 7개월 처분 취소 소송에서 Y씨의 승소를 최근 선고했다.
Y씨는 실시하지도 않은 치료를 허위 가장해 2004년경부터 2006년까지 약 29개월 간 11개 보험회사로부터 4000만원에 달하는 부당 보험료를 편취했다.
이를 알아챈 11개 보험사는 허위 진단 후 보험금 횡령 등을 이유로 Y씨를 고소했고 범죄사실이 인정된 Y씨는 법원으로부터 500만원의 벌금형을 선고받았다.
복지부는 Y씨를 고소한 11개 보험사가 지급한 진료급여비 총액 대비 거짓청구금액만을 기준으로 허위청구비율을 산정, Y씨에 7개월간의 자격정지를 명령했다.
Y씨는 복지부 처분에 반발해 "관계법 미흡으로 판독지를 작성치 않았을 뿐 방사선 판독 없이 진료비 청구한 적 없다"며 소송을 제기했다.
법정에서 Y씨는 △허위 진료 및 부당 청구하지 않은 점 △복지부 측 허위청구비율 계산이 위법한 점 △사건 발생 이후 6년이 지난 시점에 처분을 내린 점 등을 피력했다.
법원은 Y씨가 상습적으로 보험금을 거짓 청구수령한 사실을 분명히 하면서도 복지부가 허위청구비율을 잘못 산정한 과실을 인정해 Y씨의 승소를 결정했다.
재판부는 "의사는 앞서 범죄사실로 인해 벌금 500만원의 판결을 선고 받았고 방사선 판독은 했지만 판독지만 작성하지 않았다는 주장을 믿을 만한 증거가 없다"며 "따라서 Y씨는 자동차 보험사에 실제 실시하지 않은 판독료, 투약료, 이학요법료 등 진료비를 허위 청구했음이 상당하다"고 지적했다.
이어 "허위청구비율 산정의 전제가 되는 진료급여비 총액은 조사 기간 내 모든 자동차 보험사로부터 받은 진료급여를 모두 합산해야 하는데 복지부는 Y씨를 고소한 11개 보험사만을 대상으로 총액을 계산했다"고 적시했다.
즉 Y씨가 2004년 4월부터 2006년 8월까지 총 지급받은 급여 총액이 7억원임에도 불구하고 11개사로부터 받은 금액인 4억6700여만원을 총액으로 계산해 허위청구율을 산정한 복지부 과실이 있다는 것이다.
재판부는 "잘못된 전제를 기준으로 Y씨의 허위청구비율을 계산했고 그에 따라 7개월 의사면허정지 처분을 내렸으므로 복지부 행정처분은 위법해 이를 취소한다"고 판결했다. |
