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십자인대성형술 후 단순추적에 의한 관절경검사료는 삭감되므로 정형외과의원을 비롯한 의료기관의 주의가 요구된다.
30일 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 최근 진료심사평가위원회에서 심의한 총 4개 항목의 사례별 청구 및 진료내역 등을 홈페이지에 공개했다.
공개된 사례 중 관절경검사 인정여부를 살펴보면 십자인대성형술 후 단순한 추적검사를 위한 관절경검사료는 삭감될 위험이 높았다.
심평원 진료심사평가위원회가 관절경검사에 대한 심사기준 설정에 대해 논의한 결과, 별도의 인정기준 마련보다는 관절면 및 활막의 손상이 있는 경우, stiffness(강성도) 등 객관적 소견이 확인되는 경우, 발목 관절에서 잠김 현상(locking), 원위경비인대결합이개(diastasis) 등이 의심되는 경우에 선별적으로 인정키로 했다.
사례를 들여다보면 2012년 6월경 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Rt. knee)을 실시했고, 19개월 후 피부 및 피하조직, 근육 내 이물제거술-근막절개하 이물제거술 및 관절경검사료를 청구했다.
이 경우, 이학적 검사상 ROM 130도 체크되고 drawer test, Lachman test 모두 이상이 없으며, 관절경검사에도 특이 소견 관찰 및 시술이 이뤄지지 않은 경우로 수술 후 단순한 추적을 위한 검사로 삭감됐다.
또한 2012년 1월경 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Lt. knee)을 실시, 12개월 후 사지체 내 고정용 금속제거술-골에 삽입한 금속핀이나 금속정 등을 근막절개 하에 간단히 제거한 경우 관절경검사료가 인정되지 않았다.
2012년 5월경에도 전십자인대의 파열 상병으로 십자인대성형술(Rt. knee)을 실시, 20개월 후 피부 및 피하조직, 근육 내 이물제거술-근막절개하 이물제거술 및 관절경검사를 청구한 사례에서도 X-ray 검사와 관절경검사에서 특이 소견이 발견되지 않아 관찰 및 시술이 이뤄지지 않은 경우 단순한 추적을 위한 검사료는 불인정됐다.
2013년 3월경 삼복사 골절, 발목(폐쇄성) 상병으로 관혈적 사지골절정복술(Rt. ankle)을 실시, 9개월 후 사지체내 고정용 금속제거술-전완골, 하퇴골-경비골 동시 및 관절경검사를 청구한 사례에서도 단순한 추적검사에 해당돼 삭감조치됐다.
이번에 공개된 사례는 ▲진료내역 참조, 사지체내고정용금속제거술 등 수술료와 동시 산정된 관절경검사 인정여부 ▲진료내역 및 영상자료 참조, 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술) 및 관련 재료대(관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용, ANCHOR) 인정여부 ▲진료내역 참조, 대동맥판막성형술(자178다)의 요양급여 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등이다. |
