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한국형 진료비 지불제도 개편 작업이 본격화되고 있다. 건강보험심사평가원은 신포괄지불제도의 완성도 제고를 위해 진단코드 적절성 평가를 추진하고 있다.
심사평가원은 최근 이 같은 내용의 '진단코드(진단명 및 코딩매칭) 적정성 기준' 연구방안을 계획했다.
25일 심평원에 따르면 신뢰성 있는 심사·평가 업무를 위한 진단코드 적절여부와 판단기준의 필요성이 대두되고 있어 한국형 지불제도 개편을 위해 인프라 구축에 나섰다.
정확한 진단코드는 신포괄수가지불제도에서 진료비를 지급하는데 필수요소로 의료의 질 보장과 정확한 진료비 지불에 주요한 영향을 미치기 때문이다.
심평원은 진단코드의 적절여부 판단 기준을 제시함으로써 이를 근거로 표준화된 의무기록 기재원칙을 마련할 방침이다.
또 제외국 임상코딩기준 준수프로그램 고찰 등을 통해 심사·평가 기준 및 정확한 신포괄수가의 근거를 마련해 신포괄지불제도의 완성도를 제고하기 위한 목적이 크다.
이번 연구의 주요내용은 ▲진단코드 적정성 기준 ▲입원의 적정여부를 판단할 수 있는 조건 ▲포괄수가용 의무기록의 필수 기재 원칙 및 자료의 질 평가 방법 ▲KCD(한국표준질병분류) 지침에 준한 주진단, 기타진단 적용기준 ▲제외국의 Medical Coding and Compliance Program 고찰 ▲신포괄수가제 시범기관 의료진의 연구 참여 등이다.
먼저 진단코드 적정성 기준 마련을 위해 신포괄수가 시범기관 40개소(일산병원 및 지역거점 공공병원)의 다빈도 청구 50개 진단명을 중심으로 종별, 의료 환경, 임상진료지침 등을 고려해 진단코드 적정성 기준(진단의 정의 등)을 근거로 진단코드 매칭 알고리즘을 개발한다.
입원치료가 필요한 신체적 및 검사소견, 권고사항 등을 따져 입원의 적정여부를 판단할 수 있는 조건 등이 검토된다.
신포괄수가 적용 대상 질병군 진료 시 적정한 진료비 지불의 정확성을 고려해 의무기록에 필수로 기재해야 할 내용을 포함한 의무기록 작성 기준을 마련한다.
또한 KCD(한국표준질병분류) 지침에 준한 주진단, 기타진단의 적용 기준도 도입한다.
중요도가 동일한 진단이 2개 이상인 경우와 동일진단이 더 진행된 경우 등 주진단 및 기타진단의 세부적용기준과, 유효하지 않은 상병, 항상 기재 돼야 할 상병 등이 개발된다.
완화의료와 화학요법 등 특정목적으로 입원한 경우의 분류코드의 적용범위 및 기준 등도 추진될 방침이다.
임상코딩 기준을 체계적으로 적용하고 있는 외국의 코딩기준 준수 프로그램을 조사하고 국내에 적용 가능한 방안도 제시된다.
심평원은 이번 연구로 신포괄수가제 시범기관의 정확한 진단명 청구 인식확산과 진단코딩의 정확도 향상을 기대하고 있다.
특히 진단코딩에 의한 질병군 청구의 정확도 제고로 한국형지불제도 개편(포괄수가)을 위한 인프라를 구축하려는 목적이 크다.
심평원 한 관계자는 “정확한 진단명 자료를 바탕으로 보다 정확하고 공정한 진료비 심사, 진료비 청구 및 심사과정의 투명성 확립에 기여할 것"이라고 말했다. |
