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3명의 환자가 있다. 셋 모두 어깨 혹은 무릎의 고통을 호소했다.
진단결과 A씨(58, 남)는 어깨 근육둘레띠 근육 및 힘줄 손상과 기타 상세불명의 손상이 확인됐다. B씨(24, 여)는 무릎관절 연골의 열상과 슬개골 탈구, 혈관절증 및 상세불명의 관절증을 앓고 있었다. C씨(20, 남)는 무릎안 유리체와 양측성 원발성 무릎관절증으로 진단받았다.
이에 의료진은 3명 모두에게 관절경 수술을 시행했다. 이 경우 수술시 사용된 치료재료는 보험급여로 모두 인정받을 수 있을까?
건강보험심사평가원(이하 심평원)은 이들 세 사례 중 A씨 사례만 급여로 인정했다.
심평원이 8일 공개한 2/4분기 대표 심사 사례에 따르면 관절경하 수술의 경우 치료재료비용은 고시(제2010-86호, 2010.11.1.)에 의거 고관절, 슬관절, 견관절의 관절경일 때 32만원(코드 N0031003)을 급여로 산정하고 있다.
이 외에 이물제거술 및 추벽제거술, 부분활액만제거술 등 간단한 시술은 단독으로 시행할 경우 별도로 급여를 인정하지 않는다.
따라서 A씨와 달리 오른쪽 무릎 슬관절 탈구에 따른 간단한 관절경 수술로 치료가 가능한 B씨에게 사용한 치료제는 급여로 인정받지 못했다. 심의위원회는 C씨 또한 유리체 제거 등 간단한 수술로 판단, 치료제를 비급여로 결정했다.
그렇다면 뇌손상이 의심될 때면 흔히 찍는 MRI의 급여기준은 어떨까.
심평원은 MRI 세부산정 기준(보건복지부 고시 제2013-180호, 2013.12.1.)에 원발성 암(뇌종양, 두경부암), 전이성 암, 두개강내 양성종양(대뇌낭종 포함), 뇌혈관질환(뇌경색, 만성기 두개강내출혈, 뇌지주막하출혀르 모야모야병 등), 간질, 뇌염증성 질환 및 치매 등 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않을 경우 비급여로 산정하고 있다.
즉, 기준에 포함되지 않으면 급여 인정을 받을 수 없다.
실제로 D씨(44, 여)의 사례를 살펴보면 그녀는 평소 저혈압이 있었으며, 실신에 따른 타원 관심환자(F/U)였다. 진료당일에는 온몸에 힘이 빠지고 눈에 초점이 없었으며 헛구역질을 해 내원했고, 당시 수면제를 2알 복용한 상태였다.
이에 의료진은 상세를 살펴 권태 및 피로, 상세불명의 뇌경색증으로 진단하고 MRI 촬영을 했다. 하지만 심의위는 MRI에 대한 급여를 인정하지 않았다. 중추신경계 급여대상 질환을 의심할 만한 신경학적 소견이 확인되지 않았다는 이유다.
반면 평소 고혈압과 당뇨를 앓고 있는 환자가 1주 전부터 복시와 시력장애 등을 호소해 내원한 경우에는 MRI 촬영 시 급여가 인정됐다. 즉, 고시에 명시된 질환이나 당뇨 혹은 고혈압 등 기저 질환 없이 MRI 촬영을 하는 것은 급여대상에서 제외될 가능성이 높다는 말이다.
심평원은 외과 사례와 함께 안과의 1개 유형 3가지 사례도 소개했다. 안과의 경우 '루센티스주사제'와 관련된 청구사례가 대표적이었다.
심평원은 식품의약품안전처 허가사항 외 투약행위 혹은 허가사항에는 포함되나 형태학적 호전 소견이 없는 경우 급여를 인정하지 않았다.
노승미 심사1부 차장은 "병원들이 기준을 정확히 알고 진료할 때 진료의 질이 높아진다"며 "환자와 의료진 모두에게 이득"이라고 설명했다.
강지선 심사1실장도 "심사에 대한 예측 가능성을 높여 신뢰도와 투명성 제고하고, 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도할 것으로 기대한다"며 지속적인 확대와 공개, 전파를 시사했다. |
