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요양급여비 이의신청 처리가 늘어지고 있다. 처리과정 전반의 개선이 시급하다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)은 4일 종합병원 심사평가 관리자를 대상으로 심사평가교육을 진행했다. 이 자리에서 심사실 관계자는 이의신청 처리지연에 대해 사과했다.
실제 심평원의 이의신청 접수・처리현황을 살펴보면 2014년 2분기 기준 1차 심사조정건은 총 111만8460건으로 이 중 7.3%인 8만1434건이 이의제기를 한 것으로 나타났다. 이 가운데 처리된 민원이 4만1526건으로 신청건의 51% 수준에 그치고 있다.
상급종합병원의 경우에는 총 43만2102건인 1차 심사조정건수의 13.4%인 57830건이 이의신청을 제기했고, 처리된 건은 2만8272건으로 48.8%로 집계됐다. 종합병원과 치과, 한방도 사정은 비슷하다.
이에 대해 심평원은 한정된 인력과 전산화의 한계, 요양기관의 심사청구 이해부족 등에 따른 처리건수의 증가 때문에 처리지연사태가 벌어지고 있다고 설명했다.
심사실 홍순란 차장은 다발생 이의신청 사례에 대해 언급하며 "이의신청건수가 전년대비 17%가량 늘었으며, 총 이의신청건수 중 많은 수가 상병누락관련 조정이며 이를 포함한 단순전산심사 조정사례가 43%에 이른다"고 밝혔다.
그럼에도 불구하고 처리가 지연되고 있음에 대해 양해를 구하며 "한정된 인력과 정확한 입력을 요구하는 전산심사의 한계로 이의신청건수가 늘고 있어 시스템 전반의 검토가 필요한 시점"이라며 양해를 구했다.
이어 "전산 및 처리과정 전반에 대한 개선작업을 시작했다. 연말까지 컨설팅 등을 통해 개선 방향을 설정해 빠른 시일내에 업무 효율성과 기관들의 불편을 해결할 수 있도록 하겠다"고 말했다.
한편, 이의신청이 많이 이뤄지는 분야는 검사(39.8%), 주사(12.3%), 처치 및 수술(10.7%) 순으로 나타났다. 이 중 대부분은 특정내역란 'JX999'에 검사결과 등을 기재하지 않는 것과 같은 사유였다.
이에 심사실 관계자는 "시스템 개선이 이뤄지기 전까지 웹을 통한 정확한 기입으로 빠른 처리가 가능하다"며 심사 기준 숙지와 온라인 이의신청을 당부했다. |
