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진료비 청구권 이관을 두고 국민건강보험공단(이사장 성상철)과 건강보험심사평가원(원장 손명세)이 정면충돌했다.
양 기관은 '진료비 청구・지급체계의 법률적 문제점 및 해결방안'을 주제로 지난 4일 대한변호사협회(협회장 위철환)와 공단이 공동으로 개최한 토론회에서 극명한 시각차를 드러내며 평행선을 그렸다.
시각차가 컸던 논쟁점은 '보험자와 사전점검 주체가 누구에게 있느냐'였다.
심평원 입장을 대변한 법무법인 세종 현두련 변호사와 변창석 심평원 법무지원단장은 먼저 건강보험법 취지는 기능의 통합보다 분리와 견제라는 점을 분명히 하고, 건보법 13조 규정을 '입법 오류'라며 실질적 보험자는 '보건복지부'라는 의견을 피력해 공단의 전제 자체를 뒤짚었다.
특히 변 단장은 "외국 사례나 국내 공공구조를 띤 사회보장 기본 사항과 법들을 분석해보면 국가가 의무 주체가 된다"면서 "심평원과 공단은 업무를 위탁받는 운영자"라고 주장했다.
아울러 "심평원 차원에서 자격점검이 이미 이뤄지고 있으며 제반 환경이 구축돼있는 만큼 공단이 정보를 제공하면 해결할 수 있다"고 자신감을 드러냈다.
반면 서울대학교 김진현 교수(간호대)와 송영경 공단 전문연구위원 겸 변호사는 보험자를 공단으로 규명하고 있는 건강보험법 제13조를 근거이자 전제로 "건강보험의 관리 주체는 공단"이라고 강조했다.
이어 "요양기관 진료비 청구가 공단으로 직접 이뤄지거나 적어도 동시에 진행돼야 한다"고 덧붙였다. 직접 혹은 동시청구가 가능해지면 사전・사후관리 연계를 통해 재정 누수를 줄일 수 있고, 진료비 지급 후 환수하는 이중적 행정력 낭비 등을 막을 수 있다는 설명이다.
실제로 건강검진 및 장기요양, 국세청 정보 등 심평원이 가지지 못한 데이터를 요양기관 및 진료비 데이터와 함께 접목해 허위・부당청구를 가려내는 BMS시스템을 소개하며 청구와 함께 사전점검을 시행, 부당청구 환수금 발생을 줄이고 많은 수의 불법 청구를 막거나 제한할 수 있다고 전했다.
하지만 이날 토론회에서도 공단이 주장한 BMS시스템의 효율성과 실제 사전관리체계 구축에 따라 소요될 비용과 재정누수 방지효과에 대한 분석은 언급되지 않았다.
실무를 담당하는 재정누수클린업추진단 관계자는 구체적인 BMS시스템 적발률과 시스템을 통해 가능한 재정누수 방지 규모에 대한 질문에 대해 "사후관리체계에서는 전수조사가 어려워 부분 점검만 이뤄지고 있어 적발률 등을 뽑기가 어렵다"고 답했다.
이어 재정누수 방지효과 및 사전관리의 효과에 대한 질문에 "구체적인 시뮬레이션 결과는 아직 없다"고 말했다. 다만 "공단만이 보유한 건강검진자료 등을 토대로 점검이 함께 이뤄지는 만큼 심평원에서 구축할 수 있는 범위를 넘어선 포괄적 사전관리가 가능하다"고 설명했다.
한편, 청구권 이관에 따른 요양기관의 피해도 거론됐다. 현두련 변호사는 직접적 이해당사자인 요양기관의 입장을 고려해야함을 강조하며 요양기관의 업무가중, 요양급여비용 지급의 지연 및 부당한 지급 거절, 현지 확인의 남용 가능성을 무시할 수 없다는 입장을 피력했다.
대한의사협회 서인석 보험이사 또한 재정축소를 감안해 심사하거나 관리하려고 한다면 의료의 질이나 적정진료가 이뤄질 수 없고, 허위・부당청구의 대부분은 실제 진료현장에서 확인해야하는 업무로 청구권 이양으로 얻는 실익이 없음을 지적했다. |
