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최근 논란이 됐던 PCI와 갑상선 검사 및 수술, PET촬영 등이 포함된 선별집중심사가 진행된다. 종합병원급 이상 의료기관들의 적정 진료 및 주의가 요구된다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)은 23일 이 같은 내용을 골자로 18개 항목 및 항목별 급여기준에 대한 2015년 선별집중심사를 종합병원급 이상 의료기관을 대상으로 진행할 예정이라고 밝혔다.
선별집중심사는 국민에게 필요한 진료는 최대한 보장하고 불필요한 진료는 사전에 방지하는 등 요양기관의 적정진료를 유도하기 위해 지난 2007년부터 단계적으로 확대 실시돼왔다.
구체적으로 심평원은 보험급여 확대, 지속적인 진료비 증가 또는 사회적 요구 등으로 심사연계관리 필요성을 고려해 ▲양전자단층촬영(PET) ▲중재적방사선시술 ▲갑상선수술 ▲내시경하 부비동근본수술(복잡) 4개 항목을 추가하고 ▲의과개설 한방병원을 전체 한방병원 입원으로 확대한다.
올해 이어 내년에도 유지되는 항목은 ▲치아교정(Cone Beam) CT ▲일반 CT ▲뇌 MRI ▲전문재활치료 ▲경피적관상동맥중재술(PCI) ▲척추수술 ▲신 항응고제(NOAC) ▲4종 이상 갑상선검사 ▲향정신성의약품 31일이상 장기처방 ▲약제다품목처방 ▲의료급여 장기입원 ▲슬관절・고관절・견관절 수술의 예방적 항생제 사용 ▲대장암・폐암・유방암 2군 항암제 총 13항목이다.
이에 의료기관들은 입원의 경우 국민건강보험 요양급여 기준 규칙 별표 1 '요양급여 적용기준 및 방법'에 따라 입・퇴원이 이뤄졌는지, 항생제 또는 2군 항암제, 약제 다품목 등은 원칙에 따라 처방됐는지 및 병용금기 처방은 없었는지 등을 면밀히 준비할 필요가 있다.
아울러 PCI와 PET 심사는 복지부가 12월 1일 개정고시한 내용에 따라 심사될 예정이다.
이와 관련, 심평원 강지선 심사1실장은 "각 항목별 심사기준 원칙에 따라 요양기관별 이행사항을 확인할 예정"이라며 "해당 항목별 급여기준 및 인정기준에 맞춰 급여청구가 이뤄지고 있는지 다시 한 번 확인해 달라"고 당부했다.
이어 "요양기관의 자율적인 진료행태 개선을 유도하고 지속적인 모니터링을 통해 개선이 미흡한 기관에 대해서는 종합정보서비스와 연계하는 등 단계별로 집중 관리할 예정"이라며 "적정진료 필요성이 요구되는 대상을 선별집중심사 항목으로 선정하는 등 지속적으로 관리항목을 확대하고, 종결된 항목에 대한 심사 모니터링체계도 유지해나갈 계획"이라고 밝혔다. |
