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견봉성형술과 회전근개파열복원술을 함께 시행할 경우 견갑하건 파열이 확인되지 않아 신설된 수가를 받지 못하는 경우가 다수 발생하는 것으로 확인됐다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)은 26일 지난 8월 신설한 '견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡)' 수가의 이해를 돕고 청구 착오를 방지하기 위해 이를 포함 5개 유형 15개 사례를 공개했다.
공개된 심사결과를 살펴보면 복잡 수가를 신청하는 경우 근 및 건성형을 함께 시행했지만 견갑하건 복원술을 실시하지 않았거나 종지부 파열이 확인되지 않는 등 불인정사유가 다수 발생하고 있는 것으로 보인다.
심사를 담당하는 진료심사평가위원회는 해당 복잡기준에 대한 보험급여과 행정해석을 바탕으로 "3개 이상의 건파열이 발생한 경우, 회전근개가 재파열돼 재봉합하는 경우, 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우, 오구돌기이전술(latarjet operation)을 시행한 경우 중 한 가지 이상을 만족해야만 수가 산정이 가능하다"고 설명했다.
심평원은 이 외에도 ▲경피적척추후굴풍선복원술(KP) 인정여부 ▲흉벽종양절제술 양성 인정여부 ▲자궁 평활근종 환자 등에게 투여하는 이니시아정 및 소아성장호르몬제 '유트로핀주' 인정여부에 관한 심사사례를 공개하고 인정기준을 준수해줄 것을 당부했다.
심사결과에 따르면 경피적척추후굴풍선복원술 시 주의해야 할 점은 '압박변형'과 보존적 치료기간 예외사유로 30~60% 변형이 확인되면서 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성정맥염, 약물로 조절이 잘 안되는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세이상 환자에 한해 조기 시행이 가능하다.
소아성장호르몬제 '유트로핀주' 사용에서도 터너증후군에 해당하는 염색체 검사로 확진된 경우나 2가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진됐으며 역연령의 3% 이하 신장이고 골연령이 역연령보다 감소한 자에게만 인정돼 주의가 요구된다.
한편, 이 같은 심사사례 공개가 의료기관 진료행태 개선에 긍정적 영향을 미치는 것으로 보인다.
심평원은 올 해부터 심사사례를 공개해 총 20개 유형, 60사례를 공유했고 1분기 공개된 3개유형의 공개 전후 6개월간의 청구・심사조정내역 모니터링 결과, 청구건수와 금액은 증가했음에도 심사조정은 평균 조정건수 3.8%, 조정금액 2.8%만큼 줄어든 것으로 조사됐다.
이와 관련, 강지선 심사1실장은 "2015년에도 다양한 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하고 심사에 대한 예측 가능성을 높여 신뢰도와 투명성을 지속적으로 확보해 나갈 예정"이라고 말했다. |
