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보험사의 자동차보험 진료비 지급거절에 속을 끓여온 병원계가 대응력을 높이기 위한 작업에 착수했다.
대한병원협회는 최근 자보 진료수가 지급 거절로 인한 분쟁 사례가 증가함에 따라 오는 11월 6일까지 관련 소송 사례를 취합하기로 했다. 협회 차원에서 보험회사들의 부당 지급거절 문제 해결에 나선 셈이다.
실제 자보 진료수가 삭감은 지난 2013년 7월 이후 자보심사권이 건강보험심사평가원으로 이관된 이후 심화된 문제로, 병원들의 불만이 높아지고 있는 실정이다.
자보환자 진료는 ‘상해’로 접근해야 하지만 심평원이 ‘질병’에 해당하는 건강보험으로 기준을 맞추다보니 CT, MRI 등의 검사나 입원에 대해 과도한 심사가 이뤄진다는게 병원들의 하소연이다.
실제 심평원이 최근 새누리당 문정림 의원실에 제출한 ‘자동차보험 심사 이의신청 제기율 및 인정율’ 자료에 따르면 2013년 하반기부터 의료기관의 이의제기 건수가 급격하게 늘어났다.
2013년 하반기 의료기관의 이의제기 건수는 4만9696건에 머물렀지만 2014년 상반기 10만8132건으로 두 배 이상 증가했고 2014년 하반기에는 14만6347건에 달했다.
반면 보험회사의 이의제기 건수는 오히려 줄어드는 양상을 보였다.[아래 표]
이 같은 상황은 급기야 개별 병원들이 자보사를 상대로 한 소송으로까지 넘어갔고 법원에서 병원의 손을 들어주는 판결이 하나 둘씩 나오고 있는 상황이다.
지난해 말에는 인천의 A병원이 화상 환자에 대해 화상치료제인 동종진피 조달이 어려운 상태에서 임의비급여인 인공진피를 사용한 사건과 관련해 인천지방법원의 부천지원이 적합한 수술이라고 인정한 판례가 나왔다.
또한 2013년 12월에는 요추압박골절 환자에게 나사못고정술을 시행한 의료진을 상대로 과잉진료라며 손해배상을 청구한 보험사에 대해 대구지방법원이 “의사의 재량 범위 내 진료행위”라고 판시했다.
병협 관계자는 “자보 삭감을 둘러싼 판례가 간헐적으로 알려지기는 하지만 체계적인 정보가 부족한 상황”이라며 “이번 사례 모집은 병협이 정보공유 창구로 나서 병원들의 대응력을 높이겠다는 취지”라고 전했다. |
