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자동차손해배상보장법과 자보 수가기준 고시를 내세워 환자 수술비를 삭감하고 진료비를 반환토록 요구한 보험사가 소송에서 패했다.
서울중앙지방법원은 H화재해상보험주식회사가 S대학교병원을 상대로 낸 채무부존재확인소송에서 병원은 진료비를 반환할 의무가 없다고 판결했다고 최근 밝혔다.
S대병원은 교통사고환자 J모씨에 대해 척수신경자극기 삽입술을 실시하고 H보험사에 진료비 1806만1780원을 청구했다.
H보험사는 청구 금액의 80%인 1440만7680원만을 지급했다. 과잉 진료라는 주장이다.
자동차보험진료수가분쟁심의회는 보험사의 손을 들어줬다. 진단적 근거가 명확하지 않은 상태에서 타과와의 협진 등 적극적 치료가 이뤄지지 않은 상태로 시행된 ‘적정하지 않은 시술’이라는 전제에 따른 결과다.
병원은 심의회 결정을 받아들이지 않았다. “국민건강보험법에서 정한 진료 기준에 따랐기 때문에 문제가 없다”며 보험사에 나머지 진료비 361만3000원을 지급할 것을 요구했다.
보험사는 물러나지 않았다. “건강보험기준이 아닌 자동차손해배상보장법에 따라 심의회가 별도로 정한 진료기준 및 수가에 관한 사항을 준수해야 한다”는 논리다.
아울러 “J씨의 통증장해의 원인이 교통사고라고 단정할 수 없다”는 점에 대해서도 이의를 제기했다.
법원은 병원에게 승기를 쥐어줬다. “척수신경자극기 삽입술은 심의회 기준이 아니라 건강보험기준인 요양급여 적용기준 고시와 건강보험행위 급여·비급여 목록표 고시에 따라야 한다”는 판단이다.
재판부는 “J씨는 6개월가량 다양한 적극적인 치료를 받았음에도 불구하고 VAS 통증점수는 여전히 8-10점으로 호전되지 않았다. 이에 병원은 다면적 인성검사뿐만 아니라 정신건강의학과적 진단평가도 시행한 뒤 시술을 했다”며 적절한 진료였다는 점을 분명히 했다.
이어 “J씨에게 통증의 다른 원인 질환이 있었다거나 형사처벌을 감면할 목적으로 증상을 과장 또는 위장했다고 볼 충분한 증거가 없는 만큼 병원이 청구한 진료비는 자동차보험진료수가에 해당한다”며 “병원에게 채무가 없고 보험사는 미지급 진료비를 지급하라”고 판시했다. |
