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한의약육성발전종합계획의 일환으로 한방분야의 건강보험 적용이 확대된다는 전망이 나오고 있는 가운데 비급여를 급여항목으로 부당청구하는 사례가 공개돼 주의가 요구되고 있다.
최근 건강보험심사평가원이 현지조사 등을 통해 작성한 ‘한방분야 급여기준 및 심사사례’에 따르면 이 같은 문제가 구체적으로 제시됐다.
실제 A 한방병원은 비급여 대상인 첩약만을 처방·투여했음에도 보험약제로 속여 진찰료와 보험약제를 요양급여비용으로 부당하게 청구해 삭감을 당했다.
심평원은 고시 제2000-73호(2001.1.1. 시행) 및 행정해석(급여 65720-933호, 2002.6.28.)에 따라 비급여인 첩약 조제시 진찰료는 첩약가에 포함된 것으로 간주해 별도 산정할 수 없다는 결과를 통보했다.
B 한방병원은 비급여 대상인 첩약을 조제하고 실제 실시하지 않은 침술료 및 투약하지 않은 약제비(소청룡탕)를 요양급여비용으로 거짓 청구한 것으로 확인됐다.
이는 요양급여비용 청구 시 의료법 제22조(진료기록부) 등 관계법령에 의거, 실제로 진료한 사실을 진료기록부 등에 기록하고 그 내용을 근거로 정확하게 청구해야 한다는 규정을 어긴 사례로 기록됐다.
C 한의원은 양측신체의 불균형으로 허리통증 발생한 환자를 대상으로 비급여인 모아레 검사를 실시하고 경락기능검사로 대체청구한 것으로 드러났다.
여기서 모아레 검사의 정확한 명칭은 ‘경근무늬측정 검사’인데, 배부의 체형변이도를 객관적인 수치를 분석해 통증과의 연관성, 치료 전후 비교에 활용할 수 있는 검사를 말한다.
심평원은 비급여 목록(고시 제2011-31호, 2011.4.1. 시행)에 해당하는 검사로 검사비용은 본인이 전액 지급해야 한다고 통보했다.
이밖에도 D 한의원은 실시하지 않은 온냉경락요법을 요양급여비용으로 부당하게 청구한 것으로 확인됐으며, E 한의원은 친인척의 인적사항을 이용해 진료받은 것처럼 거짓기록해 요양급여를 부당하게 청구한 것으로 드러났다.
심평원은 “한방 중점심사 대상기관을 선정해 집중심사를 실시할 예정이며, 부적절 의료이용자 관리와 집중심사도 진행할 것”이라고 밝혔다.
이는 한방분야에서 비급여 항목이 입원 47%, 외래 65%(2013년 기준)에 달하는 등 관리체계를 마련하기 위한 방안으로 진행될 예정이다. |
