데일리메디 환자 본인부담 과다징수·이중청구 '정조준'

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2016년 새해 본인부담금 과다징수, 진료비 이중청구 의심기관에 대한 대대적인 조사가 예고됐다. 의료급여 환자의 장기입원 및 혈액투석 다빈도 청구기관도 조사 대상이다.

보건복지부(장관 정진엽)는 28일 요양기관을 대상으로 실시하는 2016년 건강보험‧의료급여 기획현지조사 항목을 사전예고했다.

기획현지조사 항목은 △건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관 △진료비 이중청구 의심기관 △의료급여 장기입원 청구기관 △의료급여 혈액투석 다빈도 청구기관 등이다.

본인부담금 과다징수 의심기관은 2016년 상반기 중 종합병원 및 병원급 의료기관 20곳에 대해 실시하고, 진료비 이중청구 의심기관은 병‧의원급 20개소를 대상으로 하반기에 진행된다.

의료급여 장기입원 청구기관은 병‧의원급 20여개소를 대상으로 내년 상반기에, 혈액투석 다빈도 청구기관은 30곳을 대상으로 하반기에 각각 실시된다.

본인부담금 과다징수 의심기관 기획현지조사는 그동안 연이은 조사에도 불구하고 여전히 그 관행이 상존하고 있고, 비급여 관련 민원이 지속적으로 발생함에 따라 재조사가 확정됐다.

국민들에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 의심기과에 대한 조사를 통해 올바른 청구를 유도하고, 국민의 수급권 보호 등을 위해 필요하다는 판단이다.

진료비 이중청구 의심기관 현지조사는 최근 일부 의료기관이 수익성 높은 비만치료 및 미용 등 비급여 진료를 선호하는 경향으로, 그에 따른 부작용 피해 사례가 증가한데 기인한다.

특히 일부 기관에서는 수술 및 특정시술 등의 비급여 진료 후 상병이나 증상을 허위 또는 추가로 기재해 건강보험으로 청구하는 사례가 잇따라 발생하고 있는 상황이다.

지난 10월 진료비 이중청구 의심기관에 대해 기획현지조사를 실시한 결과 75.8%에서 부당행위가 적발되는 등 지속적인 조사 필요성이 대두됨에 따라 이번 조사 대상에 다시 포함됐다.

장기입원 청구기관의 경우 의료급여 진료비 증가의 주요인으로 작용하고 있고, 현지조사 결과 부당청구가 확인되고 있어 불필요한 입원을 예방하기 위해 선정됐다.

혈액투석 다빈도 청구기관 역시 재정누수 방지 및 건전한 청구질서 확립을 위해 포함시켰다.

복지부는 사전 예고된 건강보험 분야 2개 항목과 의료급여 분야 2개 항목에 대해 의약단체에 통보하고 복지부‧심평원‧건보공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극 홍보해 나갈 예정이다.

복지부 관계자는 “기획현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관이 조사 예정 사실을 미리 예측할 수 있도록 함으로써 올바른 청구문화가 정착될 수 있길 기대한다”고 말했다.

<2010년 이후 기획현지조사 대상항목>